Obs! Smertelindringsprosedyrene er ikke gjengitt i sin helhet i det følgende, og er derfor ikke uttømmende.
Finnmarkssykehuset vs. Innlandet
Finnmarkssykehuset ligger under Helse Nord sammen med Universitetssykehuset i Nord-Norge, Nordlandssykehuset og Helgelandssykehuset.
I de prehospitale tjenester i Finnmark er det ingen trinn-inndeling som i Sykehuset Innlandet.
Det står i prosedyren: “Hvordan ambulansearbeideren skal bruke prosedyren”. Prosedyren gjelder pasienter ved “akutte smerter oppstått særlig etter skader/ traumer”. Ved store og eller flere frakturer anbefales ketamin her som førstevalg. Prosedyren bør med fordel benyttes når pasienter skal forflyttes for eksempel ut av bilvrak. Midazolam kan gis for å motvirke tendensen til hallusinasjoner. Her må de også regne ut dose, og fortynne ved IV:
Intranasal bruk
Vi fortsetter med vår mann på 80 kg:
- Styrke: Ketamin 50 mg/ml IN:
- Eldre med påvirkede vitalfunksjoner får: 50 mg - 100 mg dose:
- 100 mg er 2 ml av 50 mg/ml.
- 100 mg her er maks dose til eldre pasienter. Ved nasal administrering gis alt med en gang, ifølge tiltaksbok.
Til sammenligning: I Sykehuset Innlandet fordeles medikamentet i hvert nesebor. Idealvolum er her; 0,2-0,3, men opp til 0,5 ml er akseptabel mengde per dusj.
Totaldosen er også større i Innlandet: 400 mg, mengde blir da 8 ml, men halv dose kan vurderes til eldre og skrøpelige. Det vil si at pasienten kan få: 200 mg, 4 ml. Det er altså 2 ml mer i Innlandet.
I Finnmark er ikke dosene med ketamin utregnet etter antall kilo. Alle voksne får 100 - 200 mg. Eldre pasienter får: 50 - 100 mg. Ved økt spyttproduksjon kan det også gis Atropin 0,5 mg -1 mg både IV og IN i Finnmark. Dette finnes ikke i Innlandet.
Fjose mener at problemer med økt spyttproduksjon mest kommer ved store doser, slik som anestesileger bruker ved intravenøs bruk ved narkoser.
Intravenøs bruk
- Voksne: Ketamin 10 mg/ml IV:
- Dose: 0,2 mg-0,3 mg/kg:
- Eldre pasienter med påvirkede vitalfunksjoner får 0,3 mg/kg. = 0,3mg/kg x 80 kg = 24 mg : 10 mg/ml : 2,4 ml IV
I Innlandet får en mann på 80 kg en totaldose på 20 mg, som er 2 ml IV. Det vil si pasientene får 4 mg mer ketamin i Finnmark.
I Finnmark må de fortynne medikamentet fra 50 mg/ ml til 10 mg/ ml. I Innlandet finnes det tabeller slik at du kan gå direkte inn på Ketamin IV, og slik finne dose og mengde ut fra pasientens vekt.
Morfin
I Finnmarkssykehuset gis morfin på indikasjon: Sterke smertestillende. Styrken er: 10 mg/ ml.
Til eldre pasienter med redusert allmenntilstand gis 2,5 mg initialt. Voksne får 5-10 mg IV. Deretter gjentatte doser a 5 mg IV. Intervall på 3 til 5 min. Titrer til smertelindring under eller lik 3 i en skala fra 0-10.
Konsultasjon hvis GCS under 14. Kan også gis intramuskulært, hvis intravenøst tilgang ikke mulig. Her er det ikke oppgitt noe maksdose.
I Innlandet får pasienten morfin 0,1 mg/ kg til voksne. Halv dose, dvs. 0,05 mg til skrøpelige/multisyke/ traumatiserte gamle. Det vil si 0,05 mg x 80= 4 mg, (4:10) dvs. 0,4 ml. IV. Titrer hvert 5 - 10 min inntil effekt. Total maks dose er 0,3 mg/ kg opptil 30 mg før rådføring. Kan også her gis intramuskulært ufortynnet, hvis intravenøs tilgang ikke er mulig.
Helse Førde
Helse Førde ligger under helse Vest sammen med Helse Fonna, Helse Stavanger, og Helse Bergen.
I Helse Førde kan trinn 2 administrere medisiner. Og i prosedyren står det at morfin skal gis ved indikasjonen “smerter”.
Morfin intravenøst
Styrke: 10 mg/ml
Her starter doseringen voksne med: 2,5 - 5 - 10 mg iv. Kan gjentas med 2,5 mg hvert 3 minutt inntil tilnærmet smertefri. Etter 20 mg konsulter lege. Her gis det ikke etter pasienten sin vekt. Det vil si at en pasient på 80 kg kan få 2,5 mg, 5 mg eller 10 mg. Behandlingsmål når NRS skår er 3 eller lavere.
- Paracetamol gis på indikasjon: Smertelindring, hoftebrudd.
- Dosering voksne: Paracetamol 1 gram peroralt. (2 stk tablett a 500mg)
- Hvis hensiktsmessig: Paracetamol, 1 g intravenøst. Infunderes over 20 min.
Sykehuset Innlandet
Sykehuset Innlandet ligger under Helse Sør-Øst sammen med Sørlandet sykehus, Sykehuset i Vestfold, Sykehuset Telemark, Sykehuset Østfold, Vestre Viken og Oslo universitetssykehus.
Her deles det inn i trinn 2 og 3. Trinn 3 har utvidet delegering og kan gi alle disse medisinene. Trinn 2 kan gi: Paracetamol, morfin, instanyl endose.
Intravenøs bruk
Alternativ 1: Lett til moderat smerte (1-6):
- Morfin 8 mg iv (maks startdose 10 mg) Kan titreres 3,5 mg hvert 5-10 min. inntil effekt eller opptil 30 mg før rådføring.
- Rådføringsplikt for trinn 2 ved kombinasjon med Diazepam.
Paracetamol IV:
- Indikasjoner: Smerter hos voksne: muskel/ leddsmerter og skade smerter.
- Dosering: 1000 mg (1 g) som infusjon. Gis over 15 - 20 min.
- Infusjonsvæske 10 mg/ ml, 100 ml plastflaske.
Alternativ 2: Sterke smerter (7-10):
- Ketamin 10 mg/ml IV: 0,25 mg/ IV, opptil maks 25 mg. Skal ikke ha diazepam først.
- “Skrøpelige voksne”: 20 mg, 2 ml= totaldose. Første dose: 10 mg, 1 ml. Andre dose: 5 mg, 0,5 ml. Tredje dose: 5 mg, 0,5 ml.
- Ved forflytning av slike pasienter er det viktig å planlegge godt. Dette på grunn av kort halveringstid, og psykiske hallusinasjoner.
- Kan også fortsette med morfin og paracetamol etter dette.
Alternativ 3: Intranasal bruk:
- Kan gis Intranasalt, hvis intravenøs tilgang ikke er mulig/ hensiktsmessig.
- Indikasjon: Moderate til sterke skadesmerter.
- Instanyl en dose nesespray over 70 kg: 100 mcg, kan gjentas en gang (i motsatt nesebor) etter 10 min ved behov.
Alternativ 4:
- Fentanyl 50 mcg/ml IN:
- Første dose; 100mcg, 2ml. Andre dose: 50 mcg, 1ml. fordeles i begge nesebor:0,25-0,5 ml.
- Andre dose gis etter 10 min.
- Ved ytterligere smerter: Vurderes Ketamin IN/IV.
Ketamin 50 mg/ IN:
400 mg, 8 ml= totaldose (dette fordeles 1,6 ml x 3, så 1,6 ml +1,6 ml med 1 min. mellomrom).
Oslo universitetssykehus (OUS)
Her står det ingenting om trinninndeling i MOM, men vi har fått opplyst at Fag 2 kan gi morfin, men skal de gi kombinasjon morfin og stesolid må de konferere med lege. Paramedic kan gi kombinasjon stesolid og morfin uten å konferere.
Smertebehandling må kartlegges ved å be pasienten rangere smerte fra 0 til 10, der 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelig smerte.
Er smerten over eller lik 3.
Indikasjoner for bruk av prosedyren:
- Brudd eller mistanke om brudd i store rørknokler luksasjoner.
Smertebehandling av morfin intravenøst:
- For nøyaktig dosering bør morfin fortynnes fra 10 mg/ml til 1 mg/ml.
Planlagt dose er aldersavhengig:
- Over 80 år er; 0,05 mg/ kg: styrke: 1 mg/ml
- 0,05 mg/ kg x 80 kg = 4mg:1mg/ml= 4ml
Forventet maksimal dose:
- Over 80 år er 0,1 mg/ kg: styrke: 1 mg/ml
- 0,1 mg/kg x 80 kg= 8 mg:1mg/ml=8 ml
Halvparten av den planlagte dosen settes i støt, altså her 2 ml IV. Hvis ingen effekt etter 5 min, gjenta samme dose. Hvis utilstrekkelig effekt og pasienten har tilfredsstillende respirasjon, våkenhet, blodtrykk, gjenta med en redusert dose til pasienten har NRS under 3.
Det er ikke krav til konsultasjon så lenge totaldosen er innenfor den utregnede “forventet maksimal dose”.
Ved forventet total dose under 30 mg skal lege konsulteres dersom pasienten har fått 30 mg morfin og man ønsker ytterligere morfin (NRS over 3). I OUS finnes det også en egen prosedyre: Legemiddelhåndtering ved reponering.
Behandling av morfin og stesolid har som mål å dempe smerter og avslappe spastisk muskulatur rundt bruddområde i forbindelse med reponering/ korreksjon av feilstilling. Start med morfin og gjør slik som beskrevet ovenfor. Sjekk smertenivå. Gi Stesolid 2,5 - 5 mg iv avhengig av pasientens kjønn/alder/tilstand/vekt. Paramedic har stesolid og morfin. Det har Fag 2 også, men skal en blande morfin og stesolid må Fag 2 konferere med lege, det må ikke en paramedic.