Debatt
Alle typer hjerneslag må gjenkjennes prehospitalt
Ambulansetjenesten ønsker og trenger et standardisert verktøy i møte med slagpasienten, og et språk som forstås av mottagende sykehusleger.
Vi mener det er på tide å introdusere The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) prehospitalt, skriver Maren Ranhoff Hov m.fl. i et debattinnlegg publisert i Tidsskriftet.
I sykehusene finnes spesialiserte slagteam som står klare når pasienter blir meldt inn med mistenkt hjerneslag.
Men den progressive celleskaden som startes ved en intracerebral blødning eller blodpropp venter imidlertid ikke på at pasienten blir innlagt.
Den skjer umiddelbart, hjemme hos pasienten, på arbeidsplassen – prehospitalt. Prehospital forhåndsvarsling til riktig behandlingsnivå er avgjørende for vellykket revaskularisering, og forsinkelser er meget uheldig for pasientens prognose.
Forsinkelse i den prehospitale delen av sykdomsforløpet hos slagpasienter står for 50 % av den totale forsinkelsen ved sykehusinnleggelse, og kan i stor grad tilskrives manglende kompetanse og fortolkning av symptombildet ved akutt hjerneslag
Ingen kompetansekrav
Europeiske retningslinjer for slagbehandling anbefaler sterkt prehospital forhåndsvarsling, da dette reduserer tiden til reperfusjonsbehandling.
Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag har ingen krav til kliniske undersøkelser, verktøy for beslutning om leveringssted eller prehospitale kompetansekrav.
Retningslinjen anmoder til opprettelse av «prehospital varsling, trombolysealarm og et trombolyseteam som står klart når pasienten ankommer sykehuset» og at det er opp til det enkelte sykehuset hvordan dette organiseres.
Prosedyre for identifiseringen av pasientgruppen som innfrir kriteriet om prehospital varsling av trombolyseteam er ikke beskrevet.
Prehospitalt arbeid omfatter klinisk vurdering og beslutning om (riktig) behandlingsnivå – såkalt triagering. Upresis triagering kan føre til overtriage med for høy respons i forhold til sykdomsalvorlighet, eller undertriage der responsen er for lav.
Både over- og undertriage er uheldig for pasientens prognose og ressursfordelingen i den akuttmedisinske kjeden.
Internasjonal forskning på prehospital triagering av slagpasienter har fokusert på korrekt seleksjon til høyeste behandlingsnivå, et regionalt intervensjonssenter med trombektomi.
Ifølge Norsk hjerneslagregister ble bare 6,3 % av pasientene med hjerneinfarkt behandlet med trombektomi i 2019.
Mulig prehospitalt verktøy
En prospektiv observasjonsstudie fra 2021 ser på åtte prehospitale kliniske slagskalaer for identifisering av pasienter med storkarokklusjon.
Målet er økt presisjon i prehospital triagering og direkte transport til intervensjonssenter.
Skalaene som presenteres er tilpasset identifisering av en liten andel slagpasienter, noe som kan gi undertriagering av de som ikke er rammet av storkarokklusjon – altså majoriteten av hjerneslagpasientene.
Samtidig mener vi at innføringen av slike verktøy er svært uheldig for utviklingen av prehospital kompetanse innen hjerneslag.
Studien konkluderer med at de prehospitale skalaene til en viss grad kan brukes til triagering, men at den mest anvendte inhospitale skalaen NIHSS kommer best ut.
Vi lurer da på hvorfor NIHSS ikke blir ansett som et mulig prehospitalt verktøy?
NIHSS har gjennom mange år med gjentatt validering vist seg å være den kliniske skalaen som i størst grad identifiserer pasienter rammet av hjerneslag, også storkarokklusjoner.
I Norge og internasjonalt, er likevel FAST (Fjes, Arm, Språk, Tid) mest brukt for vurdering av slagsymptomer utenfor sykehus.
En FAST-skåring har høy sensitivitet (81 %) men lav spesifisitet (14 %), fordi den i mindre grad vil avdekke andre symptomer enn motoriske utfall og taleforstyrrelser.
Tidligere studier har vist at sensitiviteten for identifisering av hjerneslag blant ambulansepersonell er lav, kun 52 %, noe som understreker behovet for standardiserte kompetansemål og strukturerte kliniske beslutningsstøtteverktøy.
Store variasjoner
Kompetanse i gjenkjennelse av hjerneslagsymptomer er en forutsetning for prehospital forhåndsvarsling.
Det er i dag store variasjoner mellom regionale helseforetak, de ulike ambulansetjenestene og blant utøvende ambulansepersonell.
Hov og medarbeidere viste i 2018 at NIHSS kunne utføres av trente anestesileger prehospitalt, med høy grad av samsvar med slaglegers vurderinger.
Dette ga vitenskapelig grunnlag for videre utvikling av NIHSS i ambulansetjenesten, og de første dataene kommer i løpet av 2021 fra vårt arbeid i en spesialisert slagambulanse.
Videre pågår en randomisert studie ledet av prehospital klinikk og nevroklinikken ved Oslo universitetssykehus der ambulansepersonell bruker NIHSS gjennom en spesialutviklet operativ applikasjon (ParaNASPP-app).
Vi mener at denne typen standardisert opplæring kan bidra til kompetanseøkning og gi aktørene i akutt hjerneslagbehandling et felles klinisk språk, både pre- og inhospitalt.
Samtidig vil studien undersøke om prehospital NIHSS kan brukes som verktøy for direktetriagering til intervensjonssenter.
Den mulige helsegevinsten av et felles klinisk språk i den akutte hjerneslagkjeden er betydelig i byer med kort transportavstand til sykehus, men langt større i rurale deler av landet hvor luftambulanseressurser ofte vil være en forutsetning for rask transport til behandling.
Vi håper at vår helhetlige kompetansemodell med prehospital NIHSS kan bidra til en strømlinjeformet slagsløyfe, med bedre kommunikasjon, presis triagering og detaljert klinisk informasjon og symptomovervåkning som starter allerede prehospitalt.
Vi mener det er på høy tid med utredning av kompetansekrav og kliniske beslutningsverktøy for vurdering av akutt hjerneslag utenfor sykehus, slik at flere pasienter rammet av hjerneslag kan få akutt behandling.
Les hele debattinnlegget i Tidsskriftet.
