Du puster for fort
#60 Hjerneslag - hot or not?
Det har vært mye fokus på hjerneslagpasienten i media den siste tiden, med den nasjonale kampanjen «Prate, smile, løfte» og klistremerker på ambulansene for å øke publikums årvåkenhet for disse alvorlige symptomene.
Mange av oppdragene vi rykker ut på er ved mistanke om en cerebral hendelse, og dette er pasientoppdrag vi er godt kjent med og mestrer godt.
– Så kanskje er det andre ting det heller burde vært fokusert på? spør Mona Guterud i dette innlegget som først ble publisert på Du puster for fort sin nettside, i forbindelse med en podkastepisode hvor hun forteller om forskningen sin.
Hør: #60 Prehospital diagnostikk av hjerneslag. Gjest: Mona Guterud (Spotify)
Er det hjerneslag eller noe annet? Å gjenkjenne et hjerneslag
Men er vi sikre på at vi identifiserer hjerneslagpasientene prehospitalt? Kan det være sånn at det vi mistenkte var et hjerneslag faktisk var noe helt annet? Eller at vi ikke oppfattet symptomene på at pasienten hadde et hjerneslag, tolket det som redusert allmenntilstand og leverte på legevakt?
Faktum er at ambulansepersonell ikke gjenkjenner omtrent 1/3 av hjerneslagpasientene vi møter .
Det er ikke mange år siden vi fikk oppdrag med mistanke om hjerneslag som kode 2. Det var da lite som kunne tilbys denne store og varierte pasientgruppen.
Både unge og eldre mennesker rammes, og et hjerneslag kan ha store konsekvenser for helse og livskvalitet. Heldigvis har behandlingstilbudet bedret seg de siste årene.
Hvis AMK mistenker et akutt hjerneslag, sendes ambulansen ut på kode 1. Men hva har endret seg for ambulansepersonellet? Gjenspeiler denne utviklingen og endringen seg i vår kompetanseplan og prosedyreverk?
D: Å undersøke og tolke det vi ser
Jeg tenker at vi ofte er litt utrygge på den nevrologiske vurderingen. Vi er rimelig gode på ABC-vurdering og tiltak, og dette gjenspeiler seg i hvordan vi kommuniserer: «Gjort en ABC-vurdering» og «ABC-stabil».
D-vurderingen er litt mer ullen, og her skorter det kanskje på både ferdigheter og vokabular. Nevrologi har på mange måter vært legens domene, og vi har i stor grad nøyd oss med en GCS for bevissthetsvurdering, og en FAST-test ved hjerneslagmistanke.
Jeg har ofte kjent meg usikker på nevrologiske symptomer, hvordan jeg skal undersøke og ikke minst tolke det jeg ser.
Og jeg drister meg til å påstå at vi muligens ikke er så gode på FAST-test heller.
Jeg har i hvert fall ikke fått en systematisk opplæring i hvordan den korrekt skal utføres, ei heller har noen kvalitetssikret at jeg gjør det riktig.
For det er faktisk slik at til og med en FAST-test skal utføres korrekt for å være pålitelig .
Hva, hvorfor og hvordan
Dessuten er ikke FAST-test alltid tilstrekkelig for å fange opp hjerneslagpasientene , noe mange av oss som jobber prehospitalt også er klar over og gjør en mer utvidet undesøkelse.
Vi er kjent med at det finnes en del symptomer og tegn som kan tyde på et hjerneslag, slik som synsforstyrrelser og ustøhet.
Vi vifter litt med fingrene for å teste synsfelt, får pasienten til å treffe nesa med pekefingeren, kanskje vi til og med tester noen reflekser.
Vi plukker opp litt her og der, lærer av gode kolleger, ser hvordan legen undersøker, leser oss opp på emnet og gjør vår egen vri på undersøkelsen. Kanskje til og med vi er kjent med skåringsverktøyet NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) som benyttes inne på sykehuset, og har skjemaet i bukselomma blant staseslange og hansker.
Men er vi da kritiske til HVEM som har lært oss, HVA vi faktisk undersøker, HVORFOR vi gjør det, og HVORDAN vi skal gjøre undersøkelsen, tolke funnene og ikke minst kommunisere dette videre?
Det er mange av mine kolleger som har lengre fartstid og mer kunnskap enn meg og kjenner seg trygge på dette, men jeg kjenner i hvert fall at her er jeg ofte på tynn is og mangler tyngden når jeg konfererer med nevrologen.
Jeg vil anta at jeg ikke er alene.
Tidsvinduet for behandling
Det er ikke det klassiske tilfellet av et akutt hjerneslag som er vanskelig, hvor pasienten har taleproblemer og tydelig halvsidige utfall.
Her etableres raskt kontakt med 113, ambulansepersonell gjenkjenner symptomer og tegn, og pasientene kommer raskere til sykehus for å motta tidskritisk behandling .
For mange av hjerneslagpasienten kan imidlertid symptomer og tegn være forvirrende, diffuse, fluktuerende og til og med mangle tydelige FAST-symptomer.
Kontakten med helsevesenet er da gjerne forsinket, og det kan være vanskeligere for ambulansepersonellet både å «tenke slag-tanken» men også undersøke på en slik måte at mistanke om hjerneslag opprettes og opprettholdes.
La oss slå det fast med en gang: Å gjenkjenne et hjerneslag kan være utfordrende, også for trente nevrologer.
Vi kan aldri oppnå 100 prosent treffsikkerhet; det må aksepteres en viss overtriage for å sikre at aktuelle kandidater vurderes for tidskritisk behandling.
En viss andel undertriage er dessverre ikke til å unngå, men må være minst mulig siden akuttbehandling er begrenset av dette tidsvinduet.
Vi er en viktig del av akuttkjeden
Vi som er ambulansepersonell tilhører en yrkesgruppe som er vant til endring og utfordringer. For denne store pasientgruppen må vi strekke oss litt til, tilstrebe å bli bedre enn vi er i dag.
Ambulansepersonell har behov for økt kompetanse om hjerneslag!
Vi er en viktig del av akuttkjeden og må bli inkludert i den rivende utviklingen som skjer for hjerneslagpasientene.
Tenk bare på det svært effektive behandlingstilbudet med trombektomi (blodproppfisking) som øker hurtig og kommer til å utvides innen kort tid.
Hvilke av hjerneslagpasientene kan være aktuelle for denne behandlingen? Vi må vite mer om undersøkelse og vurdering.
Ambulansepersonells kompetanse og bidrag er helt avgjørende for at disse pasientene skal komme tidsnok og til rett sted!
ParaNASPP (Paramedic Norwegian Acute Stroke Prehospital Project)
Ved Oslos fem ambulansestasjoner starter snart et banebrytende forskningsprosjekt hvor vi skal øke kompetansen om hjerneslag og innføre NIHSS som skåringsverktøy ved hjelp av en app på smarttelefonen i ambulansen.
Da skal vi se om dette er veien å gå for å øke gjenkjennelse av hjerneslag prehospitalt, og det vil gi oss et godt beslutningsgrunnlag for å avgjøre om dette bør anbefales innført nasjonalt. Først forske!
1. Brandler, E.S., et al., Prehospital Stroke Identification: Factors Associated with Diagnostic Accuracy.J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015. 24(9): p. 2161-6.
2. Kessler, C., et al.,Standardized prehospital treatment of stroke.Deutsches Arzteblatt international, 2011. 108(36): p. 585-591.
3. Rudd, M., et al., A systematic review of stroke recognition instruments in hospital and prehospital settings.Emerg Med J, 2016. 33(11): p. 818-822.
4. Harbison, J., et al., Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test.Stroke, 2003. 34(1): p. 71-6.
Vil du høre mer?
Her finner du podkast-episodene på PodBean, i iTunes eller på Spotify.
