«Den akutt svimle pasienten», behov for mer oppmerksomhet?

Årlig rammes cirka 2000 av hjerneslag i lillehjernen og hjernestammen, men det finnes ikke noen egne beslutningsverktøy for å avdekke dette prehospitalt.

Av Max Lohmann (1), Stian Pettersen (1), Henning Driveklepp (1) og Maren Ranhoff Hov, lege PhD, paramedisin OsloMet, Oslo Universitetssykehus og Stiftelsen Norsk Luftambulanse, 1. B.Sc-student, paramedisin, OsloMet - storbyuniversitetet.

Hjerneslag er den tredje hyppigste dødsårsaken og den viktigste årsaken til invaliditet i Norge. Den samlede kostnaden for samfunnet er beregnet til mellom 7 og 8 milliarder kroner årlig.

Både pasientene og samfunnet er derfor tjent med optimal hjerneslagsbehandling (Hild Fjærtoft & Bent Indredavik, 2007).

Årlig er det om lag 3500 hjertestans utenfor sykehus og det er gode prehospitale prosedyrer for behandling.

Til sammenligning er det årlig om lag 2000 hjerneslag som rammer lillehjernen og hjernestammen, men det finnes ikke noen egne beslutningsverktøy.

FAST: Begrenset diagnostisk verktøy

Prehospital forskning og utvikling har i stor grad fokusert på hjertestans de siste årene, dette har vært veldig viktig. Men utvikling av diagnostiske verktøy for akutt hjerneslag mangler, og ved vurdering av den akutte svimle pasienten er det stort behov for ny kunnskap.

Hvert år rammes om lag 12000 pasienter av hjerneslag i Norge, av disse er 85 prosent forårsaket av en blodpropp. Blodpropp i hjernens bakre kretsløp, som forsyner hjernestamme og lillehjernen, utgjør om lag 20 prosent av disse.

Pasienter rammet av hjerneslag, også i bakre kretsløp er avhengig av rask transport til sykehus med tilgjengelig klinisk og radiologisk utredning for oppstart av akutt behandling. Den prehospitale vurderingen i ambulansetjenesten er viktig for å identifisere pasientene som er rammet.

Akutt hjerneslagvurdering dekkes i dag av FAST-undersøkelsen som begrenser seg til å oppdage utfall av motorisk aktivitet i ansikt eller arm og talevansker eller språkvansker, men ved et mer sammensatt eller diffust symptombilde har man ikke veiledende retningslinjer for klinisk vurdering.

HINTS – en metode for diagnostisering

20 prosent av pasientene som rammes av infarkt i lillehjernen og hjernestammen har svimmelhet som eneste symptom (Venhovens, Meulstee & Verhagen, 2016), eller svimmelhet ledsaget av andre symptomer (Ljøstad, Eldøen, Golpen, Aamodt & Mygland, 2019).

Ledsagende symptomer kan være nystagmus (ufrivillige rytmiske øyebevegelser), kvalme, ustøhet og hemmet koordinasjon/finmotorikk. En slik samling av symptomer omtales som akutt vestibulært syndrom.

En klinisk undersøkelse kalt HINTS (Hodeimpuls-test, nystagmus og vertikal skjeling) har gjennom forskning vist gode resultater for seleksjon og behandlingsbeslutning for pasienter med sentral årsak til svimmelhet.

På sykehus brukes HINTS av spesialisert helsepersonell for utredning av pasienter med vestibulært syndrom.

Med vår bacheloroppgave ønsket vi å se nærmere på om HINTS-undersøkelsen er et verktøy som kan gjøre denne vurderingen mer kunnskapsbasert slik at pasienten får gunstigere håndtering i det prehospitale systemet.

I denne artikkelen har vi trukket frem de mest sentrale funnene vi gjorde.

Svimmelhet kan ha mange årsaker

Akutt svimmelhet er definert som svimmelhet med debut i løpet av sekunder til få timer (Ljøstad et al., 2019). Årsakene kan være mange, både perifere og sentrale.

De vanligste perifere årsakene er for eksempel arytmier, elektrolyttforstyrrelser, anemi, hypoglykemi, koronarsykdom og sykdom i det vestibulære organet (balanseorganet) i det indre øret. Svimmelhet kan også være symptom på alvorlig sykdom i sentralnervesystemet (sentral årsak), som hjerneslag i lillehjernen og/eller hjernestammen (Goplen, 2009, s. 32; Sand et al., 2016, s. 215).

I den prehospitale vurderingen av svimmelhet er det viktig å identifisere de pasientene som har særlig mistanke om sentral årsak til plagene, (Ljøstad et al., 2019), og på den måte sikre rask akutt diagnostisk og behandling.

Det er viktig å være klar over forskjellen mellom svimmelhet som ved uvelhet eller nærsynkope, og svimmelhet som ved vertigo (bevegelsesillusjon).

Svimmelhet er karakterisert som en forstyrrelse av relasjonen mellom en selv og omgivelsene. Det reflekterer dermed en uoverensstemmelse mellom indre sansers opplevelser og den ytre virkeligheten (Brodal, 2013, s. 286).

Vertigo kan defineres som en bevegelsesillusjon ved at pasienten oppfatter at en selv eller omgivelsene er i bevegelse, uten at en slik bevegelse finner sted (Goplen, 2009).

En nærsynkope er en type svimmelhet som hovedsakelig oppstår i stående posisjon og som gir seg raskt i liggende posisjon. Fordi svimmelhet er et komplekst og sammensatt tema er også sykehistorie og risikofaktorer viktig å kartlegge i vurderingen om hjerneslag kan foreligge.

Perifere årsaker

Med perifere årsaker mener vi sykdom som ikke omhandler selve hjernevevet eller sentralnervesystemet, det er derimot sykdom som affiserer organene i det indre øret og/eller likevektsnerven (nervus vestibularis).

Eksempler på dette kan være krystallsyke, eller vestibularis nevritt (virus på balansenerven) som er den vanligste årsaken til vestibulart syndrom (Ljøstad et al., 2019).

De perifere tilstandene har god prognose, og fører sjelden til tap av funksjon over tid. I følge Ljøstad et al. (2019) er det heller ikke indikasjon for akutt behandling og ingen behov for ytterligere utredning.

Slag i bakre sirkulasjon, behandlingsmuligheter

Ved hjerneslag hos pasienter som følge av en sentral årsak, er dette på grunn av patologi i lillehjernen eller hjernestammen, som for eksempel hjerneslag (Jonathan A. Edlow, Kiersten L. Gurley & David E. Newman-Toker, 2017). Dersom hjerneslaget skyldes en blodpropp, er det avgjørende at pasienten vurderes for reperfusjonsbehandling (trombolyse og/eller trombektomi).

Trombolyse er den mest brukte behandlingen der en bruker blodproppløsende medikamenter (Indredavik, 2019).

Dette forutsetter at pasienten kommer på sykehus innen fire timer etter symptomene startet (Oslo Universitetssykehus, 2020).

Ved trombektomi fjernes blodproppen mekanisk under røntgengjennomlysning og bruk av spesialutviklet utstyr.

Trombektomi-behandling har et behandlingsvindu på opptil 12-24 timer og kan gis dersom det er stor blødningsrisiko eller liten effekt av trombolyse (Meretoja, Keshtkaran, Tatlisumak, Donnan & Churilov, 2017).

HINTS-undersøkelsen

Her vises HINTS-undersøkelsen, til pedagogisk formål i denne artikkelen.

HINTS er en klinisk undersøkelse basert på tre enkeltstående komponenter, den ble beskrevet første gang av Kattah et al. i 2009. Undersøkelsen vurderer klinisk om symptombildet med høy sannsynlighet har sentral årsak.

HINTS forutsetter at pasienten har akutt nyoppstått og vedvarende svimmelhet, med nystagmus og kvalme eller bevegelsesintoleranse, dette omtales som akutt vestibulart syndrom (Ljøstad et al., 2019).

Selve undersøkelsen består av tre komponenter; nystagmusundersøkelse, vertikal skjeling av øyne (test of skew) og hodeimpulstest.

1. Nystagmusundersøkelse

Den første komponenten undersøker om pasienten har nystagmus og hvordan denne opptrer.

Ved en slik test ser man etter om pasienten har spontannystagmus og/eller blikkretningsnystagmus (Bø et al., 2016). Spontannystagmus er nystagmus (øyebevegelser) som er til stede uten at det vestibulære systemet blir stimulert utenfra, som ved spesifikke hodebevegelser eller stillingsendringer.

Blikkretningsnystagmus betyr at nystagmusen skifter retning mot den siden pasienten ser.

Undersøkelsen starter med å be pasienten se langt frem uten å feste blikket, og deretter ca. 20-30 grader til hver side. Nystagmus som taler for perifer årsak, er rask, rykkvis, horisontal øyebevegelse, som forsterkes når pasienten ser mot frisk side, og svakere når pasienten ser mot syk side.

De rykkvise bevegelsene blir mindre fremtredende etter tid (trettbare). Det er den raske fasen, mot den siden pasienten ser som definerer hvilken side nystagmusen går til. Nystagmus av perifer årsak vil sannsynligvis dempes dersom pasienten fester blikket, den er også ofte trettbar (Bø et al., 2016; Jonathan A. Edlow et al., 2017).

Nystagmus som taler for sentral årsak er horisontale, vertikal eller roterende nystagmus. Pasienten kan også̊ ha blikkretningsnystagmus.

Nystagmus av sentral årsak vil sannsynligvis ikke dempes dersom pasienten fester blikket (Bø et al., 2016).

Nystagmusvurdering alene er ikke tilstrekkelig for å konkludere med sentral årsak.

2. Test av vertikal skjeling

Test av vertikal skjeling er det andre momentet i HINTS- undersøkelsen (Bø et al., 2016). Denne testen utføres ved at pasienten fester blikket på undersøkerens nese.

Deretter dekker undersøkeren til og avdekker ett og ett av pasientens øyne. Undersøkeren skal se etter vertikal justering når hen avdekker øyet (Jonathan A. Edlow et al., 2017).

Utfall på denne testen kan tyde på sentral årsak (Bø et al., 2016).

3. Hodeimpulstest

Hodeimpulstesten tester den vestibulo-okulære refleksen (Bø et al., 2016).

Denne refleksen gjør det mulig for oss å ha skarpsyn selv ved bevegelse, for eksempel at man kan lese veiskilt i stor fart.

Test av den vestibulo-okulære refleksen utføres ved at pasienten sitter foran undersøkeren og ser på undersøkerens nese og hodet holdes stabilt. Undersøkeren beveger hodet til pasienten rolig fra side til side, med innslag av raske uforutsigbare bevegelser mot venstre og høyre (Bø et al., 2016).

En positiv hodeimpulstest gir en refiksasjons-sakade, som betyr en rask fininnstilling av øynene ved de raske bevegelsene. Dette kan tyde på perifer årsak. (Bø et al., 2016; Ljøstad et al., 2019).

Det er viktig å presisere at hodeimpulstesten må gjøres mot begge sider.

Grunnen til dette er hvis pasienten har en perifer vestibulær parese, som for eksempel vestibularisnevritt, vil pasienten klare å holde blikket fiksert mot frisk side, men ikke mot syk side.

Ved normal test vil pasientens blikk forbli fiksert på undersøkerens nese uavhengig av hvilken side hodeimpulstesten blir utført på, og kan være et tegn på sentral årsak.

HINTS-undersøkelsen og funn

Hvor nøyaktig er undersøkelsen?

Studiene vi har sett på som omhandler HINTS er basert på sensitivitet og spesifisitet.

Sensitivitet vil si testens evne til å fange opp syke pasienter, i dette tilfellet pasienter med en sentral årsak. Spesifisitet vil si hvor god testen er til å skille ut friske pasienter, eller i dette tilfelle pasienter med perifer årsak.

Vår litteraturgjennomgang viser at HINTS har høy spesifisitet og sensitivitet når undersøkelsen er utført korrekt, av trent personell.

Alle artiklene vi har gjennomgått dokumenterer at HINTS oppnår en sensitivitet på over 90%. Et par av studiene dokumenter en sensitivitet på 100%. Når det gjelder spesifisitet er resultatene også gode, men spriket er noe større fra ca. 70% til 100%.

Når sensitiviteten til undersøkelsen er høy, evner den å fange opp de syke pasientene.

Resultatene fra de artiklene vi har lest viser derfor at HINTS kan være et egnet verktøy for å styrke mistanken om sentral årsak. En høy spesifisitet er også gunstig da dette gjør at andelen falske positive blir lavere, som kan føre til mindre overtriage.

I dag er utfordringen i den prehospitale fasen at pasienter med svimmelhet og sentral årsak ikke identifiseres.

Potensial prehospitalt

Utvikling av et prehospitalt verktøy som HINTS kan ha stort potensial.

I traumemedisin er det stor aksept for overtriagering, og enkelte fagmiljøer anbefaler en overtriagering på 50 prosent for å sikre at alle pasienter med behov for traumebehandling blir identifisert ("The American College of Surgeons," 2005).

Resultatene fra vår oppgave tyder på at HINTS-undersøkelsen kan være et godt verktøy i vurderingen av den akutt svimle pasienten. Potensielt kan den bidra til at man kjører flere pasienter raskere til rett omsorgsnivå. I tillegg kan det være med på å øke presisjonen i prehospital triagering av denne pasientgruppen.

Det er viktig at resultatene man finner baserer seg på at hele HINTS-undersøkelsen må gjennomføres hver gang, ikke kun enkeltkomponenter.

Flere av artiklene vi har gått gjennom viser en markant reduksjon i sensitivitet hvis man kun utfører enkeltkomponenter, som for eksempel kun vertikal skjeling eller kun hodeimpulstest.

Når undersøkelsen derimot utføres i sin helhet, kan HINTS fange opp sentrale årsaker til akutt svimmelhet selv om én av komponentene feilaktig taler for perifer årsak.

Det er den samlede vurderingen som gir diagnostisk beslutning.

Videre tyder funnene i oppgaven vår på at høy sensitivitet i bruk av HINTS viser seg å være avhengig av hvem som gjennomfører undersøkelsen.

Det pekes på en reduksjon i både sensitivitet og spesifisitet hvis HINTS-undersøkelsen utføres av andre enn spesialisert helsepersonell.

Likevel er dette høyst usikkert, og oppgaven vår peker på flere utfordringer knyttet til denne konklusjonen. Data fra studier der HINTS utføres av prehospitalt personell er nødvendig før dette eventuelt innføres i tjenesten.

Dette lærte jeg av advarselen

Hvordan kan dette hjelpe oss?

Hvilken betydning HINTS-undersøkelsen kan ha prehospitalt er vanskelig å gi et entydig svar på, da det per i dag ikke er gjort noen prehospitale studier.

Problemstillingen akutt svimmelhet er høyst reell for prehospital tjeneste og det er behov for utvikling av egne verktøy for symptomvurdering.

Verktøy for klinisk vurdering av svimmelhet kan tilføre ambulansepersonell høyere kompetanse, og bedre kommunikasjon med sykehuslege ved konferering som igjen kan føre til raskere og bedre pasientbehandling.

HINTS-undersøkelsen er anbefalt som ledd i utredningen av akutt svimmelhet på sykehus (Ljøstad et al., 2019), og forskning på HINTS prehospitalt kan føre til kunnskap som gir en felles situasjonsforståelse mellom ambulansetjeneste og slagleger.

Et felles klinisk språk kan føre til bedre kommunikasjon om beslutning av hastegrad, valg av omsorgsnivå og muliggjøre flere pasienter behandlet i den akutte fasen.

Hva gjenstår?

Gjennom arbeidet vårt har vi ikke klart å finne noen artikler som tar for seg HINTS-undersøkelsen prehospitalt, og det er med andre ord behov for egne studier på dette området, før en eventuell implementering.

Vi mener det må gjennomføres forskningsprosjekter på den heterogene pasientgruppen vi møter, og det kompetansegrunnlaget som er i ambulansetjenesten – da kan vi oppnå kunnskapsbasert praksis.

Etter mange år med forskning og utvikling i prehospital kardiologi mener vi det nå er viktig å sette enda mer fokus på pasientene som rammes av akutt sykdom i hjernen.