Du puster for fort
#63: Kapnografi – hvordan fungerer det egentlig?
«Karbondioksid-nerd» Per Olav Berve er invitert tilbake i Du puster for fort sin podkast for å snakke om kapnografi og hvordan det faktisk virker.
Bak podkast-serien «Du puster for fort» står Ole Kristian Andreassen som jobber fulltid som paramedisiner i Oslo universitetssykehus' ambulansetjeneste.
Hør:Kapnografi – se verdien og les kurvene. Gjest: Per Olav Berve (Spotify)
Sesong 1 artikler og lenker på Ambulanseforum her
Sesong 2 – artikler og lenker på Ambulanseforum
«C02-nerd» Per Olav Berve, lege på Sea King Rygge, anestesilege på 119-bilen og forsker på hjertestans, er tilbake i nok en episode om kapnografi.
– Vi skal snakke om verdier og hvordan vi kan lese kapnografi-kurver, åpner Ole Kristian.
Inne på operasjonsstua kan man optimalisere en pasient. For eksempel ved en vanlig rutineoperasjon, når pasienten er endotrakelintubert. Det er varmt og godt, og pasienten er egentlig frisk, og skal bare opereres.
– Hvordan vil du lese kurven og målingene på disse friske pasientene?
– Vi bruker den absolutt hele tida på operasjonsstua, det er en standardmåling som vi har en kurve på hele tiden og vi liker den veldig godt av ulike årsaker.
Hvordan måles egentlig kapnografi?
Skal man skjønne endetidal CO2 og kapnografi, så er det greit å vite hva som skjer når man måler det.
– Kapnografi er måling over tid. På 50-tallet begynte flere miljøer i verden, blant annet i USA og Frankrike særlig, å se på muligheten for å ha kontinuerlig måling av gass ved lysanalyse. Det er det vi gjør nå.
En pære sender ut et infrarødt lys i en bestemt bølgelengde. På motsatt side av et rør sitter en mottaker. Man sender utpustgassen mellom lyspæra og mottakeren.
– Så lenge det ikke er noe C02 i den gassen, så vil alt lyset fra pæra nå mottaker. Når CO2 kommer imellom vil det blokkere lyspæra, og da kan vi si noe om mengden. Jo mer lys som er blokkert, jo høyere CO2.
Dette regnes om til partialtrykk.
Pæra blinker 40 ganger i sekundet.
– Da får du en kurve som for hvert sekund har 40 målepunkter, som kan framstilles på en skjerm.
Forskjellen på mainstream og sidestream
Enten kobler man en dings rett på tuben eller iGel. Noen apparater måler direkte i utpuststrømmen, og er et såkalt mainstreamsystem. Andre systemer måler via sidestream, altså ledningen som går til selve måleapparatet. Analysen gjøres inne i multimonitor.
– Begge fungerer overraskende bra. Mainstreamsystemene forteller kurven akkurat her og nå, mens sidestream-systemene har cirka to sekunders forsinkelse.
Når gass gis til denne pasienten rutinemessig på en operasjonsstue, så vil målingene være veldig stabile, og en god indikator på at ting er stabilt. Skjer det endringer, for eksempel at pasienten begynner å blø veldig, så vil CO2-verdien falle raskt.
– Fordi mindre blod kommer tilbake til hjertet. Og da blir det levert mindre CO2 til utpust, og partialtrykket blir lavere. Det er en av grunnene til at vi liker å følge med på det.
Når man blåser luft inn i en pasient, eller en pasient selv trekker pusten, så vil CO2-målet være cirka 0. Men så fort luften går ut, så vil det være CO2.
Fysiologisk tegnet
Tegner man dette systemet på et ark, så vil alveolen være den laveste delen av sirkulasjons- og respirasjonssystemet. Den laveste delen av lungen.
– Her vil konsentrasjonen være omtrent lik i alveolen, som den er i blodet, fordi CO2 passerer så greit over.
Høyere opp, om man da ser for seg at man tegner rør oppover, som da ender opp i luftrøret, trakea, så vil CO2-verdien der være litt lavere enn i alveolen.
– Når den kommer helt opp i systemet der endotrakeltuben, iGel eller masken sitter, og hvor målepunktet er, så vil den delen være mer påvirkbar av lufta utafor, så der vil verdien av CO2 være litt lavere.
Slik ser en normalkurve ut
Under et utpust, så kommer først den gassen som passerer fra øverst i luftveien. Den har lave konsentrasjoner av CO2. Da blir det en forsiktig stigning fra 0. Så kommer det veldig brått ned til de områdene hvor det er høyere konsentrasjoner, og den overgangen er rask.
– Derfor får du en bratt stigning i kurva, med en gang etter at utpustet har begynt.
Så vil du komme ned til de områdene i trakea hvor gasssen har en ganske høy CO2-verdi, så vil det komme gass som er ganske nære alveolene, helt til pasienten trekker pusten på nytt.
– Altså får du en kurve som er på null, stiger brått, så får den et platå, som varer en liten stund, og som stiger forsiktig, og så vil du få den høyeste målingen på slutten av det platået, som så brått går ned til null igjen.
– Kan du fortelle om tallverdien til kurven? lurer Ole Kristian.
– For at det her skal gjøres enkelt for maskina å lese, har man av konvensjon valgt å angi tallverdien til det punktet som er helt øverst på kurven på en vanlig pasient på operasjonsstua. Det vil si på slutten av det alveolære platået. Rett før neste innpust.
Det kalles endetidal. Tidalvolum er det du blåser inn eller det pasienten trekker inn, og som vil være omtrent det samme som slipper ut igjen.
– Det er egentlig for maskina som skal lese det, veldig greit. Det høyeste punktet vil være toppunktet samtidig, nesten alltid.
Det geniale er at når CO2 forlater pasienten med en viss hastighet, så er disse verdiene helt utrolig stabile. Men så fort det er endringer, at man puster fortere eller at blodet går saktere rundt eller at mindre blod frakter CO2 ut, så har disse verdiene en sensitivitet som gjør at kurven endrer seg.
– Derfor er det fint å ha kontinuerlig kapnografi, slik at man kan følge disse endringene underveis.
Når kurven ikke er normal
– Du har snakket om den normale kurven. Å lese kurver er viktig. Et nesekateter kan brukes til å lese en kurve. Kan du gå gjennom noen av de vanligste kurvene. For eksempel obstruktiv kurve? Hvordan ser den ut?
– Toppmålinga vil være avhengig av respirasjonsfrekvensen og hjerteminuttvolumet til pasienten, altså pustefrekvens ganger volum. Hvor mange liter du puster i minuttet. Det vil også påvirke hvordan sirkulasjonen klarer å levere oksygen til pasienten.
Kurveformen, hvordan gassen forlater lungene har en påvirkning på hvordan kurveformen ser ut.
– Det klassiske eksempelet er den obstruktive pasienten, med KOLS eller en skikkelig astmapasient, som har det problemet at det er vanskelig å få luft ut. Det vil si at det tar lang tid ved hvert eneste utpust.
Da er det to ting som skjer.
– Det ene er at det tar litt lenger tid å komme opp på det endetidale platået. Når det kommer til det platået, så går det så sakte ut med gass, at pasientens rekker å fylle opp fra lenger ned. De entrer det alveolære platået halvhøyt, og så stiger det da mer enn vanlig.
Kurveformen blir en slags haifinneform på disse pasientene.
– Det er greit å vite, om man skulle ha oversett om pasienten var obstruktiv. Men det som er nyttig er å se hvordan det går når jeg behandler med bronkodilaterende midler.
At det endrer seg tilbake til en mer vanlig form er en god indikator på at lufta går kjappere ut av pasienten.
Lav kapnografiverdi - kan være tegn på sepsis, blødning og lungeemboli
– I motsatt fall så er det noen pasienter som puster veldig fort, og har dårlig levering av CO2 til lungene. Pasienter som har sepsis, er utblødd eller som har lungeemboli. Alle disse pasientene er kritisk syke.
Felles for disse pasientene er at det leveres lite CO2 per pust, slik at det platået ikke rekker å stige særlig.
– En lav verdi er en sterk indikator for at pasienten har et sirkulasjonsproblem. En høy verdi indikerer et respirasjonsproblem, og en haifinneform indikerer at det er et obstruktivt mønster i utpustet. Man kan bruke informasjonen til å finne mer informasjon om pasienten, og følge hvordan tiltakene virker.
Se på pasienten først, kurven etterpå
– Kapnografi er småsexy fordi du kan få mye informasjon ut av det. Er det noen andre kurver du ønsker å dra fram, for eksempel larynksspasmer?
– Vi skal komme innom noen når vi snakker om hjertestans seinere. Det er en rekke typiske internettsider som tar for seg kapnografi, her er det nesten ikke grenser for hva man kan lese ut av disse kurvene.
En del av tilstandene, for eksempel larynksspasmekurve, som har avbrutte dipper i kurven, så kan man se det på kapnografien.
– Men det er ikke sånn du stiller diagnosen. Men det kan forsterke en tanke du har, så det er ikke unyttig.
Ved en rekke av disse kurvene og artefaktene, så er vitenskapen ganske tynn, fastslår Berve.
– For medisin hvor det er litt dårlig tid, så se på pasienten, ikke kurven! Se på pasienten først og kurven etterpå!
Her finner du podkast-episodene på PodBean, i iTunes eller på Spotify.
