Tid til kontroll som kvalitetsmål ved håndtering av kramper

Krampeanfall som ikke gir seg spontant, vil utvikle seg til status epilepticus, med økt risiko for sykelighet og død (1–3). Siden 2015 har definisjonen av status epilepticus blitt endret i en mer proaktiv retning. Før regnet man status epilepticus som krampeanfall av mer enn 30 minutters varighet, nå behandles det som status etter bare 5 minutters varighet (4). Dette avspeiler økt forståelse av tidsaspektet ved pågående kramper: Jo lenger et anfall har vart, jo større er risikoen for nevronal skade og varige men, og jo vanskeligere blir det å bryte anfallet. Krampeanfall som ikke spontant går over i løpet av 2–3 minutter, må derfor behandles aggressivt. Krampebehandling bør være stoppeklokkeomsorg: Hvert minutt teller – og bør telles.

Forskningsprosjekt skal forbedre håndtering av kramper i ambulansen

I praksis går det ofte for tregt. Anfallskuperende medikamenter gis gjerne i for små doser og med forsinkelser – det blir «for lite, for sakte». Det er også mange tidstyver når pasienter fraktes til sykehus og gjennom akuttmottak. Behandlingskjeden består av flere ledd som ikke alltid samhandler godt nok. Når pasienten overleveres fra prehospitale tjenester til akuttmottaket, kan det være som om «klokkene nullstilles». Verdifull tid går til spille, og viktig informasjon fra det prehospitale forløpet kan gå tapt.

For å sikre effektiv håndtering av akutte nevrologiske tilstander trenger vi standardiserte behandlingsprotokoller og økt kompetanse blant ambulanse- og luftambulansepersonell, legevaktsleger og leger og sykepleiere i akuttmottak og ved nevrologiske avdelinger. Dette har vært særlig vellykket innen slagomsorgen, med strømlinjeformede forløp for pasienter med akutt hjerneslag. Begrepet dør-til-nål-tid har spilt en viktig rolle som et målbart og enkelt kvalitetsmål for organiseringen av akutt slagbehandling (5).

Nytt kvalitetsmål

Det å måle tiden fra et krampeanfall starter til det er brakt under kontroll – det vi kaller tid til kontroll (TTK) – kan være et godt kvalitetsmål på linje med dør-til-nål-tid. Vi lanserte nylig dette som et nytt kvalitetsmål for akutt anfallshåndtering i en artikkel i Seizure (6).

Tid til kontroll er et enkelt mål som fokuserer på tid. Vi definerer dette som tiden fra krampestart til krampestopp. Helst skulle vi ha registrert varighet og opphør av epileptisk aktivitet ved hjelp av EEG, men enn så lenge er EEG sjelden tilgjengelig i ambulanser og akuttmottak. Derfor må vi nøye oss med opphør av synlige krampetrekninger som tidspunkt for krampestopp.

Status epilepticus - tips til raskt å stille diagnose

Det å bruke et klinisk basert tidsmål for krampehåndtering gjør det anvendelig i alle faser av pasientbehandlingen, både i ambulansetjenesten, på sykehjem, på legevakt og i sykehus. Vi tror det å måle tidsbruken fra krampene starter til de er brakt under kontroll, kan gi helsepersonell i hele behandlingskjeden et felles mål som kan stimulere til mer effektivt samarbeid som et team. Tid til kontroll bygger på at det er ett sammenhengende pasientforløp, som starter prehospitalt og strekker seg inn i sykehusbehandlingen, og kan gi et mindre oppstykket forløp. Det å ha et felles språk for håndtering av pasienten i hele behandlingskjeden og et kvalitetsmål for samhandlingen mellom prehospital tjeneste og sykehus, har vist seg effektivt ved andre akuttmedisinske tilstander. Vi ønsker dette også for pasienter med pågående krampeanfall.

Hastverk bør ikke bli lastverk

Rask og målrettet behandling er viktig, men for mye fokus på tid kan også slå negativt ut. For høye ambisjoner om lav dør-til-nål-tid i slagbehandlingen kan bidra til dårligere diagnostikk og overbehandling av slagimitatorer. Innføring av tid til kontroll som kvalitetsmål kan føre til samme fallgruve: overmedisinering, for aggressiv bruk av intubasjon og narkosemidler, eller overbehandling av pasienter med psykogene, ikke-epileptiske anfall (7). Tid til kontroll bør derfor brukes med klokskap. Vi mener like fullt at tid til kontroll kan være et nyttig kvalitetsmål i krampehåndteringen, og vi har tatt det i bruk i våre simuleringsøvelser for teamhåndtering av pågående krampeanfall. Tid er hjerne også når pasienten har kramper.

Dette innlegget har først stått i Tidsskrift for Den norske legeforening og gjenpaublisert med forfatternes tillatelse.