Fagstoff
Delirium: Tidlig hjelp betyr mye
En stor andel av pasientene som kommer til sykehus har delirium. God prehospital behandling gir mindre traumatisk opplevelse. Og kan redde liv.
Del 1 av 3 av artikler om delirium. Les del 2 om Vestfolds A4T-prosjekt. Og om forskningsprosjektet som har fått 60 millioner kroner i støtte.
Det er sannsynlig at du har møtt en pasient som virket forvirret. Ikke utypisk er en som gestikuler mot ingenting eller som virker forvirret i ambulansen. Dette kan ofte være tegn på delirium, en akutt nevrologisk tilstand kjennetegnet ved dramatiske endringer i mental status. Pasienter kan oppleve alt fra intens forvirring til uoppmerksomhet og ofte hallusinasjoner eller uro. Forårsaket av en mangfoldighet av medisinske, kirurgiske eller psykiatriske faktorer, forekommer delirium hyppigst blant eldre – en gruppe hvor det dessverre ofte går udiagnostisert.
Gammel diagnose
Delirium ble først beskrevet av Hippokrates for over 2000 år siden. Hippokrates skrev at en pasient med delirium måtte sove, og at det da kunne det gå over. Han observerte også pasienter som plukket i lufta, noe han tolket som et dødelig tegn. I det første århundre etter Kristus nevnte også den greske filosofen Celsus delirium, og han regnes for å være den første til å bruke termen for å beskrive mental sykdom relatert til feber eller hodeskader. Globalt estimeres det at delirium medfører en årlig samfunnskostnad på over 1500 milliarder.
Les omer om de globale kostnadene (ekstern lenke)
Til tross for at delirium er en godt kjent medisinsk tilstand, med referanser som strekker seg tilbake til Hippokrates, er det fortsatt mange aspekter av denne tilstanden som forblir et mysterium. Denne artikkelen vil utforske betydningen av å gjenkjenne og riktig håndtere delirium i prehospital omsorg, dets mulige konsekvenser, og viktigheten av tidlig intervensjon. Med et skjerpet søkelys på denne ofte oversette tilstanden, kan ambulansepersonell spille en nøkkelrolle i å forbedre pasientutfall og redusere langtidseffekter av delirium.
Rammer alle aldre
En av de som kan mest om delirium er geriater Leiv Otto Watne ved Ahus. Han er også forsker ved Universitetet i Oslo. Helt siden 2009 har han forsket på delirium.
– Delirium er en tilstand som kan ramme alle aldre, men er vanlig og ofte oversett hos eldre, sier Watne til Ambulanseforum.
Fortsatt er det er begrenset kunnskap om hva som skjer i hjernen under delirium. Det finnes ingen spesifikk medisin mot tilstanden. Prehospitalt kan det likevel gjøres mye for å redusere senvirkninger. Ikke minst er det en skremmende opplevelse for en pasient som er deliriøs.
For en pasient med delirium kan helsepersonell oppleves som spøkelser, romvesener eller kanskje fangevoktere. Ambulansepersonell som er kledd i røde uniformer kan for eksempel oppleves som nisser. Når det settes venenkanyle eller sprøyte kan pasienten oppleve det som å bli angrepet med stikkvåpen.
Sårbare pasienter mest utsatt
Watne forklarer at delirium utløses av et samspill mellom individets sårbarhet og sykdommens alvorlighetsgrad. Er pasienten veldig sårbar er det lite som skal til, for eksempel hos en skrøpelig eldre pasient med demens. For en ung og ellers frisk pasient kreves det en alvorlig sykdom for å utløse delirium. Dødeligheten som følge av delirium er størst for de som er mest skrøpelig i utgangspunktet.
Det finnes som nevnt ingen medisin mot delirium. Noen ganger må man likevel bruke medikamenter for å håndtere pasienter med delirium siden pasientene kan være så urolige at det i seg selv er farlig eller at det er nødvendig å få roet pasienten for å kunne gjennomføre livsviktig behandling eller undersøkelser. I slike situasjoner blir det typisk brukt Haldol, et eldre antipsykotisk middel som ble brukt for å behandle schizofreni. Men Watne påpeker at Haldol ikke er delirium-medisin. Beroligende medikamenter har heller ingen dokumentert effekt. Heldigvis er det mye man kan gjøre uten medisiner for å forebygge tilstanden og identifisere den tidlig.
– Du kan for eksempel gi pasienten hjelp med å orientere seg ved å sørge for at pasienten har på seg briller eller høreapparat, og jevnlig orientere om tid og sted. Unngå masse synsinntrykk og lyder, sier Watne.
Still ikke demensdiagnose
En vanlig feil blant helsepersonell er å overse delirium ved å bortforklare det med at pasienten «bare» er dement. For delirium er potensielt veldig alvorlig, ifølge Watne.
– Man skal være svært forsiktig å stille demensdiagnoser i forbindelse med akutt somatisk sykdom. Demens utvikler seg over lang tid, minst seks måneder. Mange mennesker i Norge lever med demens utan at dette er dokumentert i journal. Om man, hos en akutt syk og forvirret pasient, er i tvil om pasienten har delirium eller demens, bør man behandle pasienten som om den er i et delirium. Hvis man avdekker delirium, skal det skrives i journalen. Ved påvisning av delirium, er det viktig å forsøke å forstå pasientens situasjon. Vær oppmerksom på at alt man sier ofte blir feiltolket. Pasienten vil vanligvis ikke samarbeide med en undersøkelse. Når du tar en blodprøve, kan pasienten oppfatte dette som et angrep, nesten som å bli stukket med et sverd. Derfor er det avgjørende å forklare at du er der for å hjelpe. Det er viktig å reorientere, realitetsorientere og trygge pasientene, sier Watne.
Dødelighet
– Delirium er dødelig. Hvordan dør man av delirium?
– Det kan være mange årsaker. Analyser av store pasientgrupper viser at delirium øker risikoen for dødelighet, både på kort og lang sikt. Det kan jo være mange mulige forklaringer til det. En årsak er at disse pasientene ofte er vanskelige å behandle på grunn av mangel på samarbeid. De er krevende å undersøke. Men så kan det også se ut til at delirium kan være direkte skadelig for hjernen. Dette kan føre til en økt risiko for utvikling av demens, en tilstand som kan være dødelig. I forvirringen er det heller ikke uvanlig at pasienter med delirium skader seg selv. For eksempel på sykehuset kan de falle fordi de glemmer at de bruker rullator, og med det får hoftebrudd. Det er dessverre ikke så uvanlig scenario.
Yngre pasienter
Mens diskusjonen ofte sentrerer rundt eldre pasienter, påpeker Watne at delirium også påvirker yngre aldersgrupper.
– Barn kan også oppleve delirium, særlig ved feber, men de har en tendens til å tåle det bedre enn voksne. Det er ikke noen langtidskonsekvenser. For eksempel når barn får feber, så blir de forvirret. Det er delirium. Men jo mer skrøpelige pasientene er, desto mindre er det som skal til for å få delirium, sier Watne.
Watne understreker viktigheten av å gjentatte ganger forklare hva som skjer når en pasient har delirium.
– Henter du en pasient hjemme fordi vedkommende har lungebetennelse, så forklarer du det. Når pasienten er under transport, forklar det så godt som mulig. Pasienter som har gjennomgått delirium forklarer ofte i etterkant hvor verdifullt det var at helsepersonell tok seg tid til å forklare situasjonen og trygge dem. Dette gjelder ikke minst i den prehospitale fasen siden den nok av mange pasienter kan oppleves som spesielt kaotisk og skremmende understreker Watne.
Fire spørsmål
På sykehuset i Vestfold bruker ambulansetjenesten 4AT. Dette er utviklet spesifikt for å fange opp om pasienten har delirium. Testen tar kun to-tre minutter, og er dermed praktisk å gjennomføre i situasjoner der det ofte er veldig travelt.
– Hva med andre helseforetak som ikke benytter seg av 4AT, burde de også bruke det?
– Ja, det hadde vært fantastisk. Men om man ikke innfører et scoringsverktøy for delirium, så er det viktig å å være bevisst på hvor vanlig delirium er når pasienten blir hentet av ambulansen. De som jobber på ambulansen, har en helt unik mulighet til å snakke med pårørende. Den aller viktigste opplysningen for å stille deliriumdiagnoser får man fra å å snakke med pårørende eller bekjente av pasienten. Spør om pasienten nå kognitivt endret enn det pasienten er til vanlig. Og hvis svaret på det spørsmålet er ja, så er det nesten garantert delirium, sier Watne.
– Hvis all ambulansepersonell kunne vendt seg til å spørre dette spørsmålet, hadde det vært en enorm verdi videre i sykehusforløpet, legger han til.
Les mer om 4AT (ekstern lenke)
Et spørsmål som også hjelper mye
– Det å spørre pårørende om pasienten er kognitivt endret sammenlignet med vanlig er så bra at det finnes en egen test for delirium. Denne testen kalles SQiD, en forkortelse for «Single Question in Delirium». Derfor, hvis bruk av 4AT virker for omfattende, anbefales det å stille nettopp dette spørsmålet. Det har enorm verdi, sier Watne.
– Nå er dette noe som satses på i Vestfold. Men er akuttmottakene i andre deler av landet klare til å ta imot dette budskapet?
– Du har rett i at det kan være en utfordring. Samtidig har dette kommet seg mye de siste 10-15 årene, med fokus på om pasienten har delirium. Sånn sett er denne informasjonen etterspurt. Og forhåpentligvis blir det like vanlig som å videreformidle blodtrykk og puls. Dette er essensiell informasjon som indikerer en mulig akutt hjernesvikt, sier Watne.
Pasienter som har vært syke og utsatt for delirium beskriver i ettertid at de var svært forvirret. De fleste husker godt fra hva de opplever.
– Ofte er de litt flaue over hva de har opplevd. De husker mange rare ting som har skjedd, forklarer Watne.
Les mer om SQiD (ekstern lenke)
Overlegen som selv fikk delirium
En som har opplevd å få delirium som følge av en infeksjon er Rune Arild Larsen. Han er overlege i anestesi på Førde sentralsjukehus og lege på Luftambulansen. Opplevelsen beskriver han som skremmende. Selv om han selv er fagperson innenfor temaet. Alt endret seg fra å være rasjonell til fullstendig forvirret i løpet av en kort heistur.
– Jeg var ikke i et øyeblikk i tvil. De som var rundt meg skulle drepe meg, for ting jeg hadde gjort som lege. De skulle drepe meg på mest mulig grusom måte. Jeg skulle kokes. Jeg følte meg veldig urettferdig behandlet, minnes Larsen.
Til tross for situasjonen er han i ettertid overrasket over at det var logisk tenking. Hva skulle han gjøre? Hvordan kunne han best mulig komme seg ut av denne truende situasjonen.
– Det gikk veldig fort. Hele seansen var over på to timer, men alle bildene og tankene sitter når jeg lukker øynene. Jeg har undervist om det, og det har vært god bearbeiding, sier Larsen. I ettertid forteller legen at han er blitt mer bevisst på hvordan han skal ta vare på pasienter som er rammet av delirium.
– Jeg legger mer vekt på å ta dem i hånden, berøre dem på armen, og minst mulig støy. Alle de gode normalitetene er da god sykepleie, påpeler Larsen. Han sier videre til Ambulanseforum at han er opptatt av å bringe nettopp denne opplevelsen videre til helsepersonell.
