Tilsynsrapport: Da ambulanse ble tilkalt var det for sent

Jørn Finsrud
nyhetsstudio

En beboer på et sykehjem fikk ikke akuttmedisinsk hjelp i tide, til tross for symptomer på alvorlig sykdom i opptil 48 timer. Da ambulanse endelig ble tilkalt, var det for sent for livreddende behandling. Helsetilsynet har gransket saken og konkludert med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Tilsynet peker på at helsepersonell la for stor vekt på skåringsverktøyet NEWS, som ikke er egnet til å diagnostisere alle alvorlige tilstander. Pasienten ble undersøkt flere ganger uten at helsepersonell reagerte på forverringen. Tilsynet fant også manglende opplæring i gjenkjenning av akutte tilstander, uklar ansvarsfordeling og svak kommunikasjon mellom ansatte. NEWS er et enkelt verktøy for å oppdage generell forverring i pasientens tilstand. I rapporten påpekes det at NEWS bør bare brukes som et tillegg i slike tilfeller, og selv om det er lett å bruke, har det begrensninger. Tilsynet påpeker videre at en pasient kan være alvorlig syk uten at NEWS viser alarmerende resultater. Det poengteres at NEWS er ikke et hjelpemiddel egnet til å alene avdekke alle typer forverring og alvorlig somatisk sykdom.

Flere ansatte undersøkte beboeren uten å oppdage at tilstanden hadde blitt verre. Det blir også trukket fram at de stilte heller ikke spørsmål ved den første vurderingen som var gjort. I rapporten skrives det at dette tyder på at det er en systemfeil i hvordan ansatte på sykehjemmet vurderer og reagerer på symptomer på alvorlige tilstander som krever rask akuttmedisinsk behandling. Helsepersonell bør ha fått opplæring i gjenkjenning av forverring av somatisk sykdom og når de skal kontakte legevakt eller AMK

Kommunen har i etterkant iverksatt tiltak for å forhindre lignende hendelser. Dette inkluderer økt opplæring, forbedret dokumentasjon og tydeligere ansvarsfordeling. Likevel understreker Helsetilsynet at det er kritisk at helsepersonell lytter til pasientenes egne bekymringer og sikrer rask tilgang til akuttmedisinsk hjelp når det er nødvendig.

Les hele tilsynsrapporten

Powered by Labrador CMS