Du puster for fort
Hvordan vurdere metning og peep – episode 2 av 2
Ole Kristian Andreassen fortsetter å orientere seg omkring pusteproblemer hos pasienter generelt og covid-pasienter spesielt, i denne YouTube-episoden av Du puster for fort.
I forrige YouTube-episode fortalte Robert Bentehaugen, overlege på intensivavdelingen til Ahus, om de fire årsakene som fører til at metningen faller hos pasienter, pedagogisk illustrert med animasjoner.
– Jeg brenner for at vi skal identifisere hvilken av de fire årsakene som gir pasienten lav oksygenmetning, fordi jeg vil at vi skal sette inn riktig behandling i stedet for å blindt gi oksygen.
I denne YouTube-episoden er CPAP hovedtemaet.
Bentehaugen redegjør først for forskjellen mellom CPAP og Peep.
– De har mye felles, men de er ikke det samme. Peep er positiv ende-eksperatorisk trykk (pressure). CPAP (continous positive airway pressure) er kontinuerlig trykk. Da får du hjelp på innpust og motstand på utpust.
Deretter forteller han om pumpesystemet.
– Vi måler metningen på arteriell side, altså systemisk side.
Når deoksygenert blod pumpes gjennom lungene, så plukker de opp oksygen i alveoler som blir ventilert.
Ulike deler av lungene fungerer forskjellig
Hos korona-pasienter blir lungene våte. I forrige episode snakket Bentehaugen om at lungene får forskjellige egenskaper i ulike deler av lungene. Nederst blir ikke alveolene ventilert.
– Da samler det seg oksygenfattig blod på systemisk side, og man får lav metning.
Treffer man en pasient med lav metning, så vil man gjerne gi oksygen. På sykehuset er de opptatt av FiO2, og den måler rett og slett hvor stor andel av lufta vi puster inn som inneholder oksygen. Vanlig romluft har 21 prosent oksygen. En FiO2 på 0,3 vil si 30 prosent oksygen.
– Men når jeg øker oksygenet til for eksempel 100 prosent, så kommer oksygenet bare fram til de områdene som er ventilert. Man får liten effekt av å gi ekstra oksygen.
Når oksygen ikke hjelper
Responderer pasienten dårlig på oksygenbehandling, så betyr det at det er stor sannsynlighet for at pasienten lider av shunt. Uoksygenert blod forblir uoksygenert når det passerer disse alveolene.
– Vi må sette inn behandling for å prøve å gjøre noe med de skadede eller syke områdene i lungene. Det vi prøver å gjøre da er å legge på en motstand for å åpne opp disse områdene.
Inne på sykehuset legger man på peep på respiratoren.
– Det vil ha samme effekt når dere legger på en CPAP-maske. Det skaper et mottrykk og man håper på å få åpnet disse delene av lungen.
Om metningen stiger da, forteller det at tiltaket har åpnet nye lungeområder.
– Men dessverre er det sånn at å tilføre høyere trykk i lungene har en konsekvens. Vi er nødt til å vurdere det også.
Når peepen blir for høy
Bentehaugen snakker litt om compliance, det vil si hvor ettergivelige lungene er.
– Ulike deler av lungene har forskjellig compliance. Covid-pasientene har store forskjeller i compliance i ulike deler av lungene.
Derfor må man være forsiktig med trykket. En liten del trykk kan gi masse volum tilbake.
– Det kreves lite energi for å få store lungevolum. Disse pasientene har antakelig deler av lungene som er klappet sammen.
Bentehaugen bruker ballong som bilde. Egenskapene til alveoler er litt som en ballong, beskriver han. Man må bruke masse krefter i begynnelsen for å få åpna den.
– Da vet vi at når vi først har fått luft i ballongen, så er det lettere å fylle ballongen, man trenger mindre krefter for å blåse den opp videre.
Man må passe på at ballongen (alveolen) ikke blir så stor at den nesten er på vei til å sprekke.
– Med bruk av CPAP håper vi at deler av lungen vil åpne seg. Men vi gjør også noe med den delen av lungen som var åpen allerede.
Man får ikke målt compliance prehospitalt. Trykket til CPAP vil også påvirke de delene av lungen som fungerte bra i utgangspunktet. Den delen vil dilatere.
Finn balansen
Derfor gjelder det å finne det riktige nivået som balanserer det hele.
– Når det ikke øker metningen å gi mer peep, kan det være et tegn på at compliance faller. Det vil se ut som om pasienten faktisk strever mer med å puste og må jobbe mer for å få det samme volumet. Da er økningen av peep mislykka.
Man kan kanskje øke peep enda mer, for å prøve å åpne de andre delene, samtidig kan det gå ut over de delene av lungene som fremdeles fungerer og som holder pasienten i live.
– Øker ikke metningen og compliance faller, da var det uheldig å øke peep.
Da må vi trekke oss tilbake, konstaterer Bentehaugen.
– I en slik situasjon er ikke økning av CPAP klokt. Det påfører pasienten enda mer arbeid, til tross for at vi fikk litt bedre metning, men her er vi i en gråsone, avslutter Bentehaugen denne episoden.
