«Lukas» (20 md.) døde av hjernehinnebetennelse - kunne det vært unngått?

61 helsepersonell, deriblant ambulansepersonell, var involvert i hendelsesforløpet i de fire dagene før gutten døde. Burde tilstanden vært mistenkt og oppdaget tidligere?

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har undersøkt hendelsen etter at de mottok en bekymringsmelding fra foreldrene og laget en rapport:

Rapporten tar utgangspunkt i sykdomsforløpet til barnet.

«Da vi gjennomgikk sykehistorien, fikk vi inntrykk av at barnet hadde en virusinfeksjon de første dagene, og at det oppstod en forverring fra kvelden den tredje dagen. Barnet døde på universitetssykehuset den fjerde dagen,» står det i rapporten.

Ambulanse fjerde dag

Rapporten beskriver hendelsesforløpet dag for dag. Ambulansen var involvert den fjerde og siste dagen.

I rapporten står det følgende: «Ambulansen var raskt på legekontoret. Ambulansepersonellet gjennomførte egne undersøkelser, ga paracetamol og kjørte til sykehuset 30 minutter senere. Lukas gråt litt da han ble lagt på båren. Under transporten til sykehuset sov han, men var lett å vekke. Turen tok 30 minutter. Det var notert normale målinger for respirasjon og sirkulasjon, på Glasgow Coma Scale skåret han 14 av 15 poeng. Kort tid før ankomst kontaktet ambulansen vakthavende lege (forvakten) og ga rapport.»

• En time etter ankomst på mottaksrommet på barneavdelingen kommer mor (kl. 13.40). Hun la merke til at Lukas reagerte uvanlig.
• Hun stiller spørsmål om det kan være hjernehinnebetennelse, men blir avvist fordi gutten verken er nakkestiv eller har petekkier.
• Ved vaktskifte 1,5 time senere (kl. 15) oppfatter mottakssykepleier gutten som alvorlig syk.
• Likevel iverksettes ikke oppstart av antibiotika.
• Samme kveld får han krampeanfall (ca. kl. 20.10), og «dårlig barn alarm iverksettes». CT viser forhøyet trykk i hjernen. Han fraktes til universitetssykehus med helikopter 21.45.
• Etter ankomst viser CT-undersøkelser at blodsirkulasjonen til hjernen har opphørt.

Luftveisinfeksjon som ble dødelig

Obduksjonen konkluderte med at døden var forårsaket av hjernehinnebetennelse med pneumokokker, og at bakteriene trolig hadde spredd seg fra en luftveisinfeksjon.

– Vi ønsker å sette søkelys på hvordan tidlig diagnostikk av febersyke barn kan styrkes, for tidligst mulig å identifisere barn som utvikler alvorlig forløp. Det krever kompetanse, erfaring og systematisk tilnærming å fange opp tidlige tegn til alvorlige, bakterielle infeksjoner.

Undersøkelsen tydeliggjør dermed behovet for en mer systematisk vurdering av allmenntilstanden hos febersyke barn.

«Kliniske parametre som rask puls, økende pustefrekvens, lavt blodtrykk, blek og gusten hudfarge, forlenget sentral kapillær fylningstid og redusert allmenntilstand er tegn som kan tyde på en alvorlig bakteriell infeksjon i utvikling.»

Lukas hadde forhøyet CRP, men lå innenfor normalområdet på kliniske parametre.

«Fravær av petekkier og nakkestivhet utelukker ikke hjenehinnebetennelse. Sykdomsbildet hos barn, særlig for de under to år, domineres av redusert allmenntilstand, slapphet, irritabilitet og/eller redusert kontakt. Andre symptomer er oppkast, hodepine, lysskyhet, nakke-/og ryggstivhet og kramper.»

Hva menes med allmenntilstand?

Blant annet anbefaler Ukom at nasjonale fagmiljøer bør utarbeide en mer enhetlig forståelse av hvordan allmenntilstand skal beskrives og vurderes.

«Selv om begrepet allmenntilstand brukes mye av helsepersonell, er det ikke entydig hva som legges i «god» eller «nedsatt» allmenntilstand. Vurdering av allmenntilstand kan fremholdes som et eksempel på «taus kunnskap» eller erfaringskunnskap, altså noe helsepersonell tilegner seg over tid.»

Ukom referer til McCarthuys Acute Illness Observation Scales (AIOS), som er oversatt og tilpasset norske forhold av barnelege Trond Markestad, og som også finnes i Legevakthåndboken.

Her vurderes seks parametre; fire beskriver atferd og to omfatter sirkulasjon.

Det beskrives i tre kategorier hva som er normalt, hva som tyder på moderat nedsatt og alvorlig nedsatt allmenntilstand ved:

• Gråt
• Reaksjon på foreldres stimuli
• Våkenhet
• Reaksjon på undersøkelsen
• Hudens farge
• Hydrering

Vurdering av allmenntilstand er den viktigste i diagnostikk og utredning.

Foreldrene som ressurs

I tillegg understreker rapporten betydningen av foreldrene som ressurs i diagnostisering og behandling av barn.

Ukom anbefaler i rapporten at det gjennom hele akuttkjeden opprettes egne standarder og rutiner for dokumentasjon av foreldres observasjoner og vurderinger av barn.

Sykdomsbildet ved hjernehinnebetennelse hos barn er sammensatt, og forekomsten har endret seg over tid. Det er også et spørsmål om forståelsen av dette i tilstrekkelig grad har nådd helsepersonell som jobber med syke barn.

Rapporten bør ha interesse for alle som møter og gjør vurderinger av febersyke barn.

– Rapporten gir noen konkrete råd og vi oppfordrer at disse blir tatt i bruk i forbedringsarbeidet.

Ukoms oppdrag følger av Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

Les mer om Ukom på www.ukom.no. Ukoms undersøkelser skal bidra til læring og forebygging i helse- og omsorgstjenesten.