Kvinne døde etter uforsvarlig sykehusdrift

Stort arbeidspress blant legene og sviktende rutiner har ført til at pasienter ved sykehuset i Hammerfest har mistet livet. Dette kommer fram i flere tilsynsrapporter fra Fylkesmannen, melder NRK Finnmark.

Illustrasjon: Thinkstock

I november 2016 ga sykehuset i Hammerfest en kvinne feil medisin i svært høye doser i 12 dager i strekk, uten at det ble oppdaget.

Kvinnen ble forgiftet, fikk hjertestans og døde.

Det viser en tilsynsrapport fra Fylkesmannen i Finnmark. Rapporten er ikke tidligere omtalt, og er en en av flere tilsynsrapporter Fylkesmannen har kommet med etter flere nedslående tilsyn på sykehuset i Hammerfest.

I løpet av to og et halvt år, fra 2016 til 2018, konkluderte Statens helsetilsyn med 17 lovbrudd ved sykehuset.

Skulle ha hjernemedisin, fikk tuberkolosemedisin

Hendelsen der en kvinne døde etter feilmedisinering ved sykehuset, skjedde altså for snart tre år siden.

Det skjedde en katastrofal feil da kvinnen ble innlagt fredag 4. november. I stedet for rifaximin, som er medisin mot hjernesykdom, ble kvinnen satt på rifampicin, et virkestoff som brukes i behandling av tuberkulose.

En lang arbeidsdag med dobbeltvakt og påfølgende overtid kan være årsaken til at legen forvekslet navn og skrev ut feil medisin, ifølge assisterende fylkeslege Bjørn Øygard.

Allerede dagen etter innleggelsen stilte sykepleieren på sengeposten spørsmål om styrken på tablettene. Dosen på den gale medisinen var sterkere enn det pasienten skulle ha. En mer erfaren lege sa at medisineringen var riktig.

Konklusjonen til lege og sykepleier, etter å ha undersøkt i Felleskatalogen (en oversikt over alle legemidler i Norge), var at rifaximin og rifampicin var synonymt. Altså det samme legemiddelet.

Selv var kvinnen ikke i stand til å si hva slags medisin hun skulle ha.

Nærmere to uker senere skulle det vise seg at feilgrepet var dødelig.

Også påfølgende mandag, 7. november, ble det stilt spørsmål til teamleder for legene om medisineringen var riktig. Svaret nå var at dette var bestemt av UNN (Universitetssykehuset Nord-Norge), der kvinnen hadde vært innlagt tidligere.

Dette ble et nytt ledd i en kjede av fatale feil.

På en tilfeldig runde en sykepleier gjorte natt til onsdag 16. november, ble kvinnen funnet bevisstløs på badet med hjertestans.

På intensivavdelingen ble feilmedisinering dokumentert for første gang – en feil som kan ha ført til at hjertet sviktet.

Pasienten ble lagt i narkose, men døde to uker senere.

Sykehuset ble ikke drevet forsvarlig

Granskingen etter dødsfallet i 2016 avslørte dårlige rutiner og stort arbeidspress.

Det gjorde at leger i svært varierende grad etterlevde rutinen med å signere listen over medisin slik det skal gjøres ved sykehuset.

Til tross for at en pasient ble feilmedisinert slik at hun døde, vil ikke fylkesmannen i sin tilsynsrapport rette kritikk mot enkeltpersoner.

«Fylkesmannen vurderer derfor at involvert helsepersonell ikke personlig kan lastes for feil oppstått i denne saken», heter det i tilsynsrapporten.

Les mer om saken hos NRK

Leave a Reply

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

*

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær om hvordan dine kommentar-data prosesseres.