Hjemmeboende pasient fikk feil dose insulin og døde

En helsefagarbeider får advarsel av Helsetilsynet etter å ha gitt en eldre hjemmeboende pasient for mye insulin, skriver Sykepleien.

En pasient fikk hjemmesykepleie to ganger daglig for å få hjelp med måling av blodsukker og administrering av medisiner – blant annet insulin. En helsefagarbeider fikk pasienten på sin liste en søndag morgen. Da helsefagarbeideren kom, sov pasienten i en stol.

Helsefagarbeideren vekket pasienten. Blodsukkeret ble målt til 14,6 mmol/l. Ifølge journalen satt helsefagarbeideren Insulatard i høyre arm og journalførte «100 E» på skjema under kolonnen «dose».

Pasienten døde

Ved neste besøk fra hjemmesykepleien samme dag fant en sykepleier pasienten bevisstløs i stolen. Pasienten var blek, kaldsvettet, hadde overflatisk respirasjon og svak puls.

Blodsukkeret ble målt til «low», og ambulanse ble kontaktet.

Det ble benyttet et accu-chek mobile blodsukkerapparat. Accu-cheks hovedkontor informerer om at «low» på det aktuelle blodsukkerapparatet tilsvarer blodsukker under 0,6 mmo1/1. Pasienten fikk glukose intravenøst av ambulansepersonellet uten at det hadde effekt på bevissthetstilstanden til pasienten.

Ambulansepersonellet målte blodsukkeret til 1,4 mmol/l ved avreise til sykehuset. Pasienten var fremdeles bevisstløs.

Etter innleggelse på sykehus utviklet pasienten etter hvert lungeødem og døde to dager senere uten å ha kommet til bevissthet.

I legeerklæringen er diabetes mellitus 2 med koma oppført som dødsårsak. Pasienten ble ikke obdusert.

Helsetilsynet opprettet tilsynssak.

Les hele saken her

 

Leave a Reply

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

*

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær om hvordan dine kommentar-data prosesseres.