En pasient kom til legevakten med svært sterke smerter og sannsynlig akutt appendisitt (blindtarmbetennelse) og ble vurdert av sykepleier som hastegrad rød.
Legen lå på hvilerommet og ville ikke komme ut og se pasienten, men ba sykepleier ringe ambulanse.
Det fantes ikke journalnotat fra legen. Også ved henvendelser fra andre pasienter, blant annet med selvmordstanker og en sykehjemspasient med infeksjon og rask forverring, viste legen helt mangelfullt samarbeid med annet helsepersonell og unnlot å se til pasientene.
I gjentatte tilfeller var legen vanskelig å få tak i under bakvakt.
Journalføring manglet helt for flere av pasientene, og legen hadde på et tidspunkt over 100 ikke fullførte journalnotater og 800 usignerte notater om prøvesvar.
For konsultasjon ved legevakten på dagtid ble det skrevet regning for sykebesøk om natten. Tilsynssaken startet ved flere meldinger fra sykepleiere ved legevakten, en avviksmelding fra AMK og klager fra fastleger.
Statens helsetilsyn bygget sin avgjørelse på at når legevaktoperatør eller sykepleier ber lege på legevakt å vurdere en pasient, plikter legen å gjøre en slik vurdering.
Lege skal være tilgjengelig under vakt.
Legevaktlegen hadde omfattende mangler i faglig kunnskap om det å arbeide som legevaktlege. Det også hadde vært liknende svikt tidligere. Statens helsetilsyn kom til at det var risiko for at legen også i fremtiden ville handle i strid med lovpålagte plikter, og at advarsel ikke var tilstrekkelig.
Legen fikk begrenset sin autorisasjon etter helsepersonelloven § 59 a, kan ikke lenger arbeide selvstendig som lege i legevakt og skal motta veiledning.