Kvinne døde etter feilprioritering – ambulansen kom etter en time og 20 minutter
SVERIGE: På grunn av en feilprioritering drøyde det en time og 20 minutter før ambulansen var på plass hos en kvinne i Ludvika kommun. Kvinnen, som hadde lungeemboli, døde senere på sykehus. Inspektion för vård och omsorg (IVO) kritiserer håndteringen av nødsamtalen, skriver Dalarne Tidning.
I januar i fjor fikk SOS Alarm en nødtelefon fra Ludvika kommun. Personen oppga at moren hadde vanskelig for å puste. SOS-operatøren koblet over samtalen til en sykepleier på enheten for høyere medisinsk kompetanse, HMK.
Siden sønnen ikke var til stede hos moren ringte sykepleieren henne opp. Sykepleieren oppgir at hun hørtes sliten og trett ut, men at hun ikke oppfattet noe pustebesvær som hindret kvinnen i å snakke. Derfor fikk oppdraget prio 3 (vanlig tur).
Ambulansen var på vei, men fikk et annet oppdrag som ble oppfattet som mer akutt på vei dit.
En halv time senere ringte sønnen igjen til SOS-Alarm. Nå var han hos kvinnen og oppga at tilstanden hennes var forverret.
Operatøren avsluttet samtalen og kontaktet igjen sykepleieren på HMK for å videreformidle informasjonen om at pasientens tilstand var forverret. Sykepleieren prøvde da å ringe opp pasienten, men fikk ikke svar. Oppdraget fikk da prio 2 – akutt, men ikke livstruende.
20 minutter senere ringte sønnen igjen og sa at kvinnen nesten ikke klarte å puste. Oppdraget ble oppgradert til prio 1.
Til slutt – etter en time og 23 minutter – var ambulansen på stedet. Behandling ble startet og kvinnen ble ført til akuttmottaket. Der konstaterte en lege at hun hadde lungeemboli. Tilstanden ble ytterligere forverret og noen timer senere avled hun.
Etter noen uker anmeldte pårørende hendelsen til IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
Etter å ha sett nærmere på håndteringen har de ikke funnet noen feil hos operatørens håndtering av samtalen. Derimot gjorde sykepleieren på en enhet for høyere medisinsk kompetanse en feilvurdering allerede ved den første samtalen.
IVO anser videre at den andre kontakten burde ha ført til høyere prioritet. Dette med tanke på opplysningen om at pasientens tilstand var ytterligere forverret og at hun ikke fikk kontakt med pasienten via telefon.