Om vanskelige luftveier og nødlandinger
Er medisinske beslutninger kun basert på fakta? Bør vi fortsette jakten på prosedyrer og algoritmer, eller stole mer på egen erfaring og kompetanse? Beslutningsteoretisk innsikt kan bidra med svar på disse spørsmålene, skriver anestesilege Lars Prag Antonssen i Tidsskriftet.
Ansvaret for å ta beslutninger er en sentral del av legeyrket. Alle leger har kjent på usikkerheten knyttet til krevende avgjørelser. Slik bør det være. Det er et ansvar vi må ønske å ha.
Noen fagfelt – som anestesi og traumatologi – er preget av tidskritiske ja/nei-beslutninger som må tas hurtig og på sviktende informasjonsgrunnlag. I andre fagfelt, for eksempel rehabilitering, er usikkerheten knyttet til komplekse og langvarige beslutningsprosesser over uker og måneder.
Tradisjonelt har vi vært flinke til å vektlegge oppdatert faglig kunnskap om diagnostikk og behandling. Når vi opplever feil og avvik, er løsningen ofte å søke mer kunnskap og/eller utarbeide nye retningslinjer og prosedyrer. Dette er viktige og riktige forutsetninger for god medisinsk praksis, men bare en del av løsningen.
Her vil jeg belyse temaet fra en annen vinkel: Hvordan kan innsikt i beslutningsteori gjøre oss til bedre beslutningstagere? To forskere har vært – og er fortsatt – sentrale innen feltet: Nobelprisvinner og psykolog Daniel Kahneman er for mange best kjent som forfatter av boken Thinking, fast and slow. Han har vært viktig for utviklingen av modellen Heuristics and biases approach. Psykolog og forsker Gary Klein har vært ledende i arbeidet med teorien om Recognition-primed decision making.
Kahnemans kognitive feilkilder
Ifølge Kahneman benytter hjernen to ulike systemer når den tar beslutninger (1). System 1 tar raske og automatiske avgjørelser uten vår bevisste innsats. Vi oppfatter intuitivt en kjent stemme, et aggressivt ansikt eller enkle tallverdier på en monitor uten at dette krever fokusert mental innsats. Dette er system 1 som automatisk tar beslutninger basert på kjente mønstre, avstander og lyder. System 2 jobber saktere, men mer analytisk. Det gjør oss i stand til å resonnere og reflektere, som når vi forsøker å trekke konklusjoner basert på store mengder informasjon. Bruk av system 2 krever konsentrasjon og bevisst innsats.
En anestesilege gjør preoperativt tilsyn på en jente før appendektomi. Hun er ellers frisk, men jentas mor mener å huske at anestesilegen kanskje hadde sagt det var vanskelig å intubere da hun ble tonsillektomert for noen år siden. Anestesilegen ser ingen kliniske tegn til vanskelige luftveier, og det står ingen ting i journalen. Det er flere år siden hun ble operert sist, og han tenker at forholdene nok har endret seg. Anestesilegen holder seg til planen og tenker at det som regel går greit. Jentas far – som er advokat – spøker med at han skal lage bråk om det blir noe tull og mumler noe om et stort avisoppslag nylig. Anestesilegen tenker seg om igjen og spør en kollega om assistanse under narkoseinnledningen, men kollegaen er opptatt. Videolaryngoskopene er i bruk. Kirurgen maser om å komme i gang, og anestesilegen starter litt motvillig mens han forsikrer seg selv om at han har løst tilsvarende situasjoner fint tidligere. Heldigvis går alt bra, og anestesilegen er fornøyd med egen vurdering og innsats. Kollegene er derimot skeptiske til at han ikke bremset og tok høyde for større luftveisutfordringer.
Historien illustrerer flere godt dokumenterte psykologiske effekter som påvirker en beslutningsprosess: Vi ser ofte etter informasjon som bekrefter det vi vet, og vi overser motstridende opplysninger (bekreftelsesbias). Vi forankres dessuten i vår opprinnelige plan og klarer i liten grad å revurdere (forankringsbias). Videre påvirker ressurssterke pasienter og pårørende oss i større grad enn andre (glorieeffekt).Sannsynlighet og risiko bedømmes ut fra hvor lett vi husker andre hendelser (tilgjengelighetsbias). Vi tar unødig risiko for å unngå å fremstå som inkompetente (tapsaversjon), samtidig som vi i liten grad er bevisst hvilke feilkilder som påvirker oss (blindflekkbias). Ofte vurderer vi identisk informasjon annerledes retrospektivt (etterpåklokskap).
Det er identifisert en lang rekke slike kognitive feilkilder, og det er utviklet forslag til mentale strategier for å motvirke effekten av dem (1–4). Ifølge Stiegler må vi derfor erkjenne at kliniske beslutningsprosesser er preget av kognitive feilkilder, individuelle preferanser og unøyaktige sannsynlighetsberegninger selv når diagnosen er kjent og det foreligger retningslinjer for behandling. Det betyr at faglig kunnskap er sentralt, men også feilbarlig. Dette gjelder særlig under tidspress, usikkerhet og når man er sliten (4). Kahneman og hans tilhengere bruker dette som argument for at prosedyrer og retningslinjer er viktige i en beslutningsprosess nettopp fordi vi lett lar oss lure av disse kognitive feilkildene (1).
Kleins intuisjon
Klein hevder at erfarne utøvere av et fag i stor grad tar beslutninger basert på erfaring og mønstergjenkjenning. En ekspert gjenkjenner mønstre og elementer i nye situasjoner og sammenligner dette med tidligere erfaringer. Ulike løsninger simuleres mentalt inntil han eller hun finner en som kan tenkes å fungere. Det foregår i liten grad bevisst sammenligning av ulike hypoteser. Dette kan forklare hvorfor erfarne fagfolk i kritiske situasjoner knapt er bevisst hvordan de tenkte for å komme frem til løsningen.
Kleins modell er utviklet gjennom studier av blant annet brannmenn, militært personell og andre profesjoner der beslutningsprosessene er preget av dårlig tid, usikkerhet og uforutsigbare omgivelser.
Klein anerkjenner at menneskelig erfaring og dømmekraft er feilbarlig slik Kahnemans forskning viser, men påpeker at disse feilkildene også – eller kanskje først og fremst – er mentale snarveier som setter oss i stand til å ta hurtige beslutninger. Han vektlegger erfaring og mønstergjenkjenning som viktige faktorer i en beslutningsprosess og advarer mot troen på at prosedyrer kan erstatte erfaring i komplekse og uoversiktlige situasjoner.