Prosedyre, retningslinje, protokoll, instruks, veileder eller tiltakskort – vi har dem alle sammen, men hjelper de?

Av Carl Robert Christiansen, paramedic Prehospital klinikk Oslo universitetssykehus, mastergrad i pedagogikk. Innlegget er tuftet på innsikter fra masteroppgaven
Fra Ambulanseforum nr. 4 2017.
Ønsker du å abonnere? Sjekk her. 
Noen kaller det prosedyre, andre retningslinje eller protokoll. Vi bruker forskjellige navn om dette barnet, men i vitenskapelig sammenheng heter det standardisering. Standardisering handler om å skape likhet i arbeidsutførelse.
Les også i Tidsskriftet: Om vanskelige luftveier og nødlandinger
Når forskjellige personer, på forskjellige steder og til ulike tider skal løse samme problem, er det et potensial for ulikheter i løsning .
På mange måter henger dette også sammen med kvalitet. Kvalitet kan for eksempel defineres som det å tilfredsstille pasientens behov, på en måte som er i overenstemmelse med lover, forskrifter og profesjonelle kvalitetsmål .

Hvorfor standarder virker - eller ikke virker

Det er ikke bare å skrive en standard, og dermed tro at arbeidet utføres likt av ulike personer til ulike tider. Det vanligste er faktisk at standarder ikke følges. Her ønsker jeg å trekke frem tre grunner til at standarder virker eller ikke virker.

1. Mangelen på individuell fleksibilitet

Standarder kan hjelpe med å forhindre tilfeldige beslutninger og skjødesløshet. Samtidig begrenser de også valgfriheten til helsepersonellet .
Så på den ene siden får du mindre valgfrihet, mens du på den andre siden ikke må bære det fulle ansvaret. Gitt at du gjør som standarden sier.
Det er likevel en kritikk om at standarder kan føre til kokebok-medisin .
Standardenes legitimitet kritiseres fordi de som skriver standardene sitter i en annen virkelighet enn de som bruker standardene. Skriverne sitter på kontorer, mens brukerne er ute i den komplekse verden.
Når da standarder ikke klarer å ta høyde for det særegne i de enkelte situasjonene, kan vi da bruke dem? Standarder blir tvangstrøyer som ikke lar seg tilpasse virkeligheten. En virkelighet som er annerledes enn den de så for seg på kontoret da de skrev standarden.

2. Hvordan du skriver standarder, påvirker om de faktisk brukes

Det er mulig å gi rom for variasjon. En prosedyre kan ansees som en handlingsregel som er veldig fast. Nesten ufravikelig. I motsetning til en retningslinje, som er noe en bør rette seg etter, som en veiviser .
Hvis du ser på prosedyrer og retningslinjer som to forskjellige varianter av fenomenet standarder, så gir retningslinjer mer rom for egne vurderinger, mens prosedyrer krever strammere etterlevelse.
Har du standarder som bare dikterer hvordan noe skal gjøres, er det mindre sannsynlig at de følges. Hvis du derimot begrunner standardenes anbefalinger, og gir rom for skjønn til å tilpasse til den unike situasjonen, er det mer sannsynlig at standardene etterleves .

3. Vi tenker på en annen måte enn standardene

Det viktigste, og kanskje mest grunnleggende problemet med standarder, er at vi tenker annerledes enn måten vi skriver standardene på. Kartet, altså standardene, er forskjellig fra terrenget – måten vi tenker på. Du vet, teori og praksis er det samme. I hvert fall i teorien.
Vi liker å tro at vi er intelligente og rasjonelle mennesker som treffer logiske valg. Har en person A) pustevansker, B) kjent astma og C) det høres piping når vi lytter med stetoskop – så tenker vi at A+B+C er lik et astmaanfall.
Da er det neste logiske å gi forstøverbehandling. Det er også etter denne rasjonelle logikken standardene våre er skrevet.
Det er ikke sånn hjernen vår virker. Vi tenker annerledes. I virkeligheten har vi gjerne bestemt oss for at dette er et astmaanfall lenge før vi visste om både astmaen og lyttet med stetoskop. Det typiske er at vi kjente igjen situasjonen og bestemte oss for behandlingen. Det kalles mønstergjenkjenning.
Etterpå bruker vi standarden for å forklare valgene vi tok, valg som vi sannsynligvis gjorde lenge før vi analyserte situasjonen. Det er nesten som psykologisk rasjonalisering. Og vi er ikke engang klar over at vi gjør det!

Intuitiv versus analytisk tenkning

Det var dette Kahnemann vant Nobelprisen i økonomi for. Han, med flere, viste at vi har to forskjellige mentale beslutningsprosesser. «System 1-tenkning» og «system 2-tenkning» .
System 1-tenkning er rask, assosiativ, automatisert og affektiv. Denne beslutningsprosessen er lett påvirkelig, tar snarveier og faren for feil er stor. Fordelen er at den er veldig rask.
Analytiske beslutninger, også kalt system 2-tenkning, er gjennomtenkte, regelstyrte, anstrengende og trege. Når du kjører bil er det mye system 1-tenking på gang, mens du i en matteeksamen i stor grad benytter system 2-tenkning. Vi tror gjerne at tenkningen vår er den analytiske system 2-tenkingen, men i virkeligheten er det ofte ikke slik.
Vi er normalt ikke bevisste på hvilken beslutningsprosess vi faktisk bruker .
Utfordringen er at hele forutsetningen for standarder er at vi alltid er rasjonelle og analytiske. Altså driver med system 2-tenkning. Sannheten er at vi ofte, og ubevisst, driver med raske og intuitive avgjørelser. Altså system 1-tenkning.

Standarder - i det godes tjeneste

Det er klart vi trenger standarder for å bidra med å sikre kvaliteten. Likevel, i det godes tjeneste, så kan vi også gjøre det vanskeligere. Så da gjenstår spørsmålet, hvordan få standarder til å virke? Det er ikke mulig å lage en allmenngyldig oppskrift for gode standarder. Likevel er det noen hovedpunkter som peker seg ut.
• Retningslinjer er normalt bedre enn prosedyrer.
• Begrunnede retningslinjer etterleves oftere enn diktater.
• Standarder som er skrevet av de som skal bruke dem, har høyere troverdighet og tilpasning til arbeidshverdagen.
• Mindre tekst som er mer generell i vendingen.

Erstatter ikke kompetanse

I kvalitetssikringsøyemed er en standard en dårlig erstatning for kompetanse. Det er først når standarder brukes av kompetent helsepersonell, at kvaliteten sikres.
For det første fordi mye av utfordringen ligger i å velge ut hvilken standard som skal brukes i den konkrete situasjonen. Noen ganger er det flere å velge mellom. Og for det andre fordi standarder hyppig tilpasses den konkrete virkeligheten de utøves i.
Så har du kanskje også oppdaget at det har oppstått noen spørsmål rundt system 1-tenkning som står ubesvart. For system 1-tenkning blir ikke bedre av å få bedre standarder. For også raske og intuitive system 1-beslutninger kan forbedres.
Det har for eksempel vist seg at noen brannmenn og noen barnepleiere som ble forsket på, hadde en usedvanlig høy treffsikkerhet i sine beslutninger uten at de kunne komme med gode, logiske, forklaringer på avgjørelsestidspunktet.
Og motsatt, noen grupper fagfolk har ikke klart å utvikle slik teft. For å utvikle god «system 1-tenkning» så må det mer til enn å skrive standarder.
Refereranser
1. Timmermans, S.and S.Epstein:«A world of standards but not a standard world: toward a sociology of standards and standardization». Annual review of Sociology, 2010. 36: p. 69-89.
2. Seip, A.-L.: Veiene til velferdsstaten: norsk sosialpolitikk 1920-75. 1994, Oslo: Gyldendal.
3. Lahnstein,G.: Kvalitet i helsetjenesten. 1993, Universitetsforlaget: Oslo.
4. Berg, M.,et al:«Guidelines, professionals and the production of objectivity: standardisation and the professionalism of insurance medicine». Sociology of Health & Illness, 2000. 22(6): p. 765-791.
5. Carlsen, B.: «The last frontier? Autonomy, uncertainty and standardisation in general practice». Health Sociology Review, 2010. 19(2): p. 260-272.
6. Weisz,G.,etal.:«The emergence of clinical practice guidelines». Milbank Q, 2007. 85(4): p. 691-727.
7. Christiansen, C.R.: Kvalitetssikring av ambulansearbeideres yrkesutøvelse, Det utdanningsvitenskapelige fakultet. 2016, Universitetet i Oslo: Oslo. p. 84.
8. Guttu,T.: Norsk ordbok med 1000 illustrasjoner: riksmål og moderat bokmål. 2005, Kunnskapsforl.: Oslo.
9. Kirkebøen,G.:«Kan vi stole på fagfolks skjønn?», i Profesjonsstudier II, A. Molander and J.-C. Smeby, Editors. 2013, Universi- tetsforlaget.: Oslo. p. 27-43.
10. Tversky, A. and D. Kahneman: «Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases». Science, 1974.