Det heter at det er menneskelig å feile. I luftfarten viser undersøkelser at man gjør tre-fire feil i timen. Derfor har alle flyselskaper en rekke sjekklister, barrierer og organisatoriske grep som gjør at sikkerheten ivaretas.

Svært forkortet versjon av artikkel i Ambulanseforum nr. 5 2009

Abonnere? Trykk her!

Trolig har dette overføringsverdi til vår bransje.

For noen år tilbake ble det gjort en studie i et stort europeisk flyselskap. Denne viste at på 176 flygninger mellom januar og februar ble det begått 809 feil av flygerne. Feilene ble fanget opp av mannskapet og resulterte ikke i hendelser. Det er garantert ikke den eneste arbeidsplassen det gjøres feil hver dag. Og de blir heller ikke fanga opp på samme måte.

Sjekklister
- Vi vet at feilene er der. Poenget er å styre dem og hindre at de utvikler seg til ulykker, sier Jarle Gimmestad, flykaptein i SAS. Han holdt åpningsforedraget på AmbulanseForum 2009.

Gimmestad forteller at det å fly et fly ikke nødvendigvis krever to personer, men man er det nettopp for å skape barrier mot konsekvenser av feil.

- Det koster ikke noe å fly et fly aleine fra Bergen til Oslo. Det er ikke fysisk arbeid for mer enn en. Men bevisstheten om at folk i operative sammenhenger gjør feil, gjør at man tenker barrierer i luftfarten. Man stanser feilen som kan føre til en ulykke og styrer den.

Luftfarten tar altså høyde for at uansett hvor godt trent og skolert du er, selv om du har et godt grunnlag av kunnskaper og ferdigheter så vil feilvurderinger og forglemmelser dukke opp.

Obligatorisk rullering
- Studier i luftfart viser at et crew har en ytelse eller prestasjonsevne som øker fra dag en de jobber sammen og når toppen etter tre dager. Etter fem dager er det en negativ utvikling. Da kjenner man hverandre så godt at kommunikasjon, disiplin osv blir dårligere, forteller Gimmestad.

Derfor er det slik i de fleste flyselskaper at alle mannskap rullerer jevnlig.

- Ulykker skjer nesten alltid av folk som overser, glemmer, eller ikke tenker at et symptom kanskje dekker et annet. Ofte står man forbløffet tilbake og sier: de må jo ha sett det.

En av de tingene han er opptatt av er at det kan være skummelt hvis det er en ”guru” involvert, for eksempel en som ham som har fløyet lenge.

Farlige ”guruer”
- Hvis kolleger vegrer seg for å si fra vil barriereverket være brutt ned. Det er ingen tvil om at de yngre har et raskere og skarpere sansesystem, finere motorikk og gjerne større mental kapasitet.

Det er helt nødvendig med prosedyrestyring og sjekklistestyring for at feil  skal fanges opp og styres.

- Det er sånn sikkerhet bygges: Det er en kombinasjon av kompetanse og barrieresetting. Kompetansen gir forståelse og framdrift. Så ligger feilene og lurer I vurderinger og stressnivåer, da må du barrieresette for at feilene ikke skal medføre hendelser.

Jarle Gimmestad (55) har vært flykaptein i 30 år for Busy Bee, Braathens og SAS. Han har også politiskolen, og har studert organisasjonspsykologi og ledelse på BI. Dessuten har han gjennomgått en rekke kurs og treningsopplegg innenfor temaet Human Factors.