Håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader

Ambulanseforum nr. 1 2018. Tekst av: Hilde-Kristin Hovde og Terje Sundstrøm

Hodeskader er en svært vanlig årsak til legevaktbesøk eller innleggelse i akuttmottak på sykehus.

Om lag 80-90 prosent av alle hodeskader klassifiseres som minimale eller lette.

Alvorlige hodeskader er sjeldne (cirka 10 prosent av alle hodeskader), men likevel årsaken til to av tre traumedødsfall.

Klinisk utfordrende

Mange pasienter med ulik risiko for intrakranielle skader eller behov for operativ behandling kan i utgangspunktet fremstå relativt like.

Dette kan være en stor utfordring klinisk og logistisk med potensielt store implikasjoner for prognose. For å bidra til bedre og mer sikker håndtering av pasienter med hodeskader er det laget flere skandinaviske retningslinjer (1-3).

Alle disse retningslinjene har som hovedmål å forhindre sekundære skader på hjernen, spesielt som følge av høyt intrakranielt trykk, hypotensjon eller hypoksemi. Hodeskader håndteres etter ulik risiko- profil.

Dette baseres på en samlet vurdering av Glasgow Coma Scale (GCS) og ulike kliniske risikofaktorer som for eksempel bevissthetstap, gjentatte brekninger og bruk av blodfortynnende medisiner.

Har en pasient GCS 15 og ingen risikofaktorer, er hodeskaden minimal. Er GCS 14-15 og pasienten har én eller flere risikofaktorer, er hodeskaden lett.

Moderate hodeskader defineres som GCS 9-13, mens de alvorlige hodeskadene har GCS 3-8. Det er viktig å merke seg at pasienter med intrakranielle skader og en høy GCS ofte har god prognose, men det forutsetter at de håndteres på riktig måte.

Det er stor spennvidde i risikoen for intrakranielle skader hos pasienter med lette hodeskader (<0.1-10%), og det er derfor ikke hensiktsmessig å ta CT av hodet og/eller legge inn alle disse pasientene i sykehus.

Nye skandinaviske retningslinjer

De nye skandinaviske retningslinjene for voksne (2) og barn (3) inkluderer derfor en subklassifisering av de lette hodeskadene (høy, middels eller lav risiko), og man håper med dette å redusere unødvendig ressursbruk og strålebelastning.

«Norge er nå det landet i Norden hvor det tas flest C0T-undersøkelser»

Det er klart ønskelig å redusere omfanget av CT-undersøkelser, særlig i lys av studier som har vist en sammenheng mellom CT og kreftutvikling.

I denne artikkelen vil vi fokusere på retningslinjene for akutthåndtering av minimale, lette og moderate hodeskader hos voksne (2) og barn (3) som kommer til undersøkelse innenfor 24 timer etter skaden.

Retningslinjene for barn er de første felles retningslinjene for barn med hodeskader i Norden.

Alle tidsangivelser i retningslinjene gjelder fra skadetidspunktet, ikke legevaktbesøket eller sykehusinnleggelsen.

Det foreligger egne retningslinjer for prehospital håndtering av alvorlige hodeskader hos voksne (1); disse pasientene skal raskest mulig stabiliseres og transporteres til den nærmeste nevrokirurgiske avdeling. Det er viktig å merke seg at de multitraumatiserte pasientene skal håndteres etter egne retningslinjer.

Retningslinjer for voksne

Voksne med minimale hodeskader trenger ikke CT-undersøkelse eller spesielle observasjonstiltak. Det er som hovedregel ikke nødvendig med undersøkelse i sykehus, så fremt det ikke er andre årsaker til at pasienten trenger innleggelse.

Blodprøve framfor CT

For lette hodeskader med lav risiko anbefales det primært analysering av blodprøven S100B. S100B skilles ut fra hjerneceller ved skade på hjernen. Ved negativ test innen seks timer etter skadetidspunktet er det svært liten sannsynlighet for hjerneskade, og pasienten kan skrives ut.

Det anbefales da ingen videre undersøkelser med mindre det skjer en klinisk forverring.

Ved positiv S100B, går man videre med CT av hodet. Man må være oppmerksom på at prøven kan være falskt positiv ved skader andre steder i kroppen.

Falskt positiv S100B-prøve

Dersom det foreligger for eksempel bruddskader eller pasienten er kraftig forslått, det har gått mer enn 6 timer siden skaden og/eller S100B ikke er tilgjengelig, så anbefales CT av hodet som primærundersøkelse. For pasienter med lette hodeskader og middels risiko anbefales primært CT.

Dersom CT ikke er tilgjengelig er alternativet innleggelse i minst 12 timer. For pasienten med lette hodeskader og høy risiko samt moderate hodeskader anbefales det CT-undersøkelse og i tillegg innleggelse for observasjon i minst 24 timer uavhengig av CT-funn.

«Hos barn vil man være mer restriktiv med CT-undersøkelser på grunn av strålebelastningen»

Terskelen for å legge inn barn på sykehus er lavere enn for voksne

Hos barn vil man være mer restriktiv med CT-undersøkelser på grunn av strålebelastningen, og det er generelt lavere terskel for innleggelse til observasjon i sykehus.

Uavhengig av hodeskadens alvorlighetsgrad legges barna også inn ved mistanke om barnemishandling, bulende fontanelle og ved høyenergitraume.

Alle barn < 1 år bør i utgangspunktet legges inn fordi den kliniske vurderingen kan være svært vanskelig.

Foreløpig er det ikke aktuelt med blodprøve av S100B hos barn. Som for voksne er det ikke nødvendig med CT-undersøkelse eller innleggelse av barn med minimal hodeskade.

Disse kan observeres hjemme, så lenge det ikke foreligger andre årsaker til sykehusinnleggelse. Barn med lette hodeskader og lav risiko anbefales primært observasjon i minst seks timer, men ved flere risikofaktorer bør man heller vurdere CT.

Barn med lette hodeskader og moderat risiko observeres noe lenger, eventuelt kan CT vurderes. Ved lette hodeskader og høy risiko samt ved moderate hodeskader anbefales umiddelbart CT-undersøkelse, og i tillegg innleggelse til observasjon i minst 24 timer.

Observasjonstiltak

CT av hodet er en svært god undersøkelse for å avdekke intrakranial blødning.

Dersom CT-undersøkelsen er normal, kan derfor pasientene reise hjem så fremt det ikke foreligger spesielle risikofaktorer eller andre forhold som tilsier videre innleggelse.

Tradisjonelt har man anbefalt at pasienten ikke skal være alene de 24 første timene etter utskrivelse, og gjerne vekkes et par ganger i løpet av den første natten. Dette inngår ikke i de nye retningslinjene, men vurderes i hvert enkelt tilfelle.

Når pasienten innlegges i sykehus for overvåkning av hodeskade anbefales det å følge et såkalt «commotio-regime».

Dette innebærer jevnlig undersøkelse av bevissthet (GCS), pupiller, forenklet nevrologisk undersøkelse med undersøkelse av kraft i armer og bein, puls, blodtrykk, oksygenmetning og respirasjonsfrekvens.

De første 4 timene etter skadetidspunktet anbefales undersøkelse hvert 15. minutt. De neste 4 timene, hvert 30. minutt, og deretter hver time. Ved fall i GCS på 2 poeng eller mer, eller ved annen nevrologisk forverring anbefales CT-undersøkelse. Det er ikke indikasjon for rutinemessig kontroll-CT av hodet.

Informasjon ved hjemsendelse

Alle pasienter med ikke-alvorlige hodeskader må få skriftlig og muntlig informasjon om hvordan de bør forholde seg den nærmeste tiden, hvilke plager som er vanlige og ufarlige, og hvilke symptomer som er suspekte og bør utløse ny legekontakt.

De bør også få lokalt tilpasset kontaktinformasjon. Dette for å fange opp pasienter som likevel skulle pådra seg en hjerneskade, men også for å spare pasienten for engstelse og sykehuset for unødvendige henvendelser.

Individualiserte vurderinger

Det er viktig å merke seg at dette ikke er behandlingsregler, men retningslinjer som er basert på en grundig gjennomgang av tilgjengelig litteratur og konsensus blant faglige eksperter. Slike generelle retningslinjer inkluderer ikke ulik grad av klinisk erfaring og skjønn, eller variasjon i ressurstilgang og geografiske forhold.

De er laget for å identifisere pasienter med behandlingstrengende skader på best mulig måte og med minst mulig feilmargin.

Det vil derfor være naturlig med differensiert bruk ved for eksempel en nevrokirurgisk avdeling på et universitetssykehus, en kirurgisk avdeling på et lokalsykehus og en legevakt langt unna sykehus.

Noen klinikere har større erfaring i å vurdere pasienter med hodeskader, og noen steder er det ikke hensiktsmessig å sende ambulansen av gårde flere timer med en lett hodeskade. Så lenge håndteringen av hver enkelt pasient er godt begrunnet, dokumentert og ikke uforsvarlig, er det anledning til å fravike retningslinjene.

Lokale tilpasninger av retningslinjene bør imidlertid forankres på ledelsesnivå slik at man ikke baserer seg i for stor grad på hver enkelt leges erfaring og skjønn.

Enkelte elementer ved retningslinjene er hyppigere gjenstand for individualiserte vurderinger enn andre.

Dette gjelder for eksempel barn med lette hodeskader og lav til moderat risiko, der det kan være aktuelt å sørge for lokal observasjon til å begynne med, og heller sykehusinnleggelse ved forverring.

Ved hodeskader hos sykehjemspasienter med demenssykdom eller annen alvorlig sykdom bør man i de fleste tilfeller avstå fra innleggelse i sykehus ettersom en CT-undersøkelse ikke vil medføre noen behandlingsmessig konsekvens.

Ruspåvirkede pasienter

Ruspåvirkede pasienter faller ofte inn under kategorien moderate hodeskader med GCS 9-13, og dermed innleggelse i minst 24 timer tross negativ CT. Dersom denne anbefalingen skal følges strengt, kan dette bety tilbakeholdelse på tvang, noe som er lite ønskelig og sjeldent hensiktsmessig.

Individualiserte vurderinger kan også være aktuelt vedrørende CT-undersøkelse av pasienter ≥ 65 år som bruker platehemmende medisiner og har GCS 15, samt innleggelse i ≥ 24 timer av antikoagulerte pasienter med negativ CT av hodet.

Dersom man unnlater å følge retningslinjene her, det vil si sender pasienten hjem uten CT eller skriver pasienten ut før 24 timer, bør kanskje ikke pasienten være alene de første 24 timene. De bør også få instruksjoner om tilpasset observasjon i hjemmet.

«Alle disse retningslinjene har som hovedmål å forhindre sekundære skader på hjernen, spesielt som følge av høyt intrakranielt trykk, hypotensjon eller hypoksemi»

Pasienter som ikke innlegges på grunn av hodeskaden, men fordi de har utilstrekkelig hjelp i hjemmet, andre skader eller rusproblematikkk trenger ikke observeres i henhold til commotioregimet.

For pasienter som legges inn til observasjon vil det ofte være stor individuell variasjon uavhengig av risikokategori, og formålstjenlig med tilpasninger når det gjelder hvor slavisk commotioregimet skal følges i hvert enkelt tilfelle