Trygghet i det små gir kvalitet i de større hendelsene

Fagartikkelen er skrevet av:

Sverre Håkon Evju, fastlege og kommuneoverlege legevakt og beredskap Narvik Kommune

Anne Svelstad Evju, førstelektor bachelor i sykepleie, UiT, Narvik

Vi vet at tid er en viktig faktor for å begrense skadeomfang og overlevelse (1). Man er da avhengige av at nødetatene er samkjørte på prosedyrer, for å optimalisere akuttmedisinsk behandling og skade.

Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste (Akuttmedisinforskriften, 2015) (2), pålegger kommunene og de regionale helseforetakene å sikre en hensiktsmessig og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden, og sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter.

Samtreningen er i første rekke beregnet på personell i legevakt og ambulansetjenesten, men forskriften er klar på at samtrening bør omfatte alle aktører i den akuttmedisinske kjeden som bidrar i akuttmedisinske hendelser lokalt, og at treningen må organiseres og tilpasses i henhold til lokale forhold.

Selv om det er et pålegg i Akuttmedisinforskriften (2), viste en rapport at drøyt halvparten av landets kommuner trente samhandling i 2016. Rapporten viste at det er de minste og mindre sentrale kommunene som i størst grad hadde gjennomført trening i samhandling (3).

Artikkelen tar utgangspunkt i et prosjekt finansiert av Nasjonalt senter for distriktsmedisin; Samtrening mellom ulike nødetater (4). Hensikten med prosjektet var å få større kunnskap om hvordan samtrening mellom ulike nødetater bør organiseres for å oppnå god samhandling på tvers av ulike nødetater i rurale områder.

Nødetater i dette prosjektet var brannetaten, politietaten og ambulansetjenesten. Ved ulykker har etatene ulike primærroller, men alle har et felles overordnet mål om å sikre liv og helse.

Prosjektet viste begrenset mulighet for samtrening mellom de tre etatene og når det først er øvelse, er det gjerne i store og ressurskrevende øvelser, med mange involverte, og det er gjerne lederne for de ulike etatene som prioriteres.

Metode

Det ble arrangert to workshops mellom ulike nødetater, der den ene besto av deltakere fra ambulansetjenesten og den andre av brann og politi. Det var samme tema og undertema for begge workshopene.

Workshopenes varighet var i overkant av 60 min og ble ledet av prosjektleder. Det ble gjort lydopptak og innholdet ble transkribert og anonymisert i etterkant. Informasjon om prosjektets hensikt og temaene som skulle diskuteres i workshop, samt samtykkeerklæring, ble sendt før oppstart.

Det var totalt 8 deltakere og alle hadde 10-25 års erfaring innenfor sitt fagfelt og var fagansvarlige. De hadde alle erfaring med samtrening, men i ulik grad. Ambulansetjenesten og brann har generelt størst erfaring med samtrening. Politiet er den nødetaten med minst erfaring med samtrening.

Valg av samtreningskonsept

Trening i team fører til bedre pasientoverlevelse (5), og ved ulykker er alle nødetatene ett stort team som har behov for å felles samtrening. Det finnes flere veletablerte samtreningskonsepter i Norge. Disse har ulike målgrupper og innhold, men er relatert til akuttmedisin eller skadestedsarbeid.

Det finnes også flere gode eksempler på at nødetatene har gode opplæringsprogrammer for skadestedsarbeid og hvordan man skal ivareta akutte medisinske hendelser. For eksempel har brannetaten i en del regioner, opplæring i å ivareta akutthjelp Mens Du Venter På Ambulansen (MDVPA).

Dette er et avsluttet prosjekt, men er ofte videre ivaretatt med et First Responder- konsept. Andre kurskonsepter er BEST, Trygg Akuttmedisin, TAS og KlinObsKommune.

Disse bør brukes som en mulig mal til å utvikle et eget «nødetat samtreningskonsept». Dette kan for eksempel være et NødetatBEST. Et slik konsept kan tenkes å integreres i alle kommuner med nødvendig regelmessighet og forutsigbarhet, og lagt inn i et overordnet felles årshjul for alle nødetatene.

Det må utvikles et fagprogram, og forslagsvis med korte ukentlige treninger, fagdager og større øvelser. Uansett hvilke konsept den enkelte kommune velger, er det viktig at konseptene både kan utfylle hverandre, og har en struktur som gjør at de er kompatible og samhandlingsvennlige med hverandre.

Småskalatrening kontra større øvelser

Deltakerne i vårt prosjekt var samstemte i at småskalatrening var like viktig som større øvelser, og hadde avgjørende betydning for utbyttet av større øvelser. For eksempel å øve på å ta ut en skadet pasient fra en bil.

De trenger den øvelsen før de går over i større øvelser, der evakuering fra bil er en av mange utfordringer. For å lykkes i større øvelser er det viktig at den enkelte føler mestring i grunnleggende ferdigheter. En av deltakerne uttrykte det slik; «trygghet i det små gir kvalitet i de større hendelsene».

Dette budskapet ble gjentatt flere ganger av deltakere fra de ulike nødetatene. De beskriver et begrenset utbytte av store øvelser når de generelt er for dårlig forberedt, og har for lite småskalatrening i forkant.

Arena for trening

Deltakerne i studien understreket betydningen av både å trene utendørs, hos hverandre og aller helst på en felles arena (4). De understreket at å trene utendørs, i omgivelser som er realistiske, gir et bedre læringsutbytte.

Det er bred enighet om at trening i realistiske omgivelser øker pasientsikkerheten, jamfør forskning på simulering «in situ» (6;7). En felles arena, et simuleringssenter, er også høyt på ønskelisten til nødetatene (4). En arena med utstyr, digitale og virtuelle hjelpemidler som står klart til å benyttes.

Hvis de skal rigge øvingsrom for hver gang, vil mye verdifull tid gå bort. En slik arena skal romme både regelmessige avtalte treninger og spontane. SIM-senteret bør ha en eller flere ansatte SIM-instruktører til å drifte dette simuleringssenteret.

Størrelse skal være slik at det både benyttes av flere aktører, alene, og i samtrening. Selv om deltakerne er samstemte i dette ønsket, vurderes ikke et slik SIM-senter som avgjørende for å utvikle et samtrening konsept for nødetater, men det vurderes til å øke kvaliteten.

De allerede eksisterende konseptene er ikke avhengig av et slik senter, men simuleringssenter er en utvikling i tiden, og det utvikles stadig flere simuleringsenter med teknologi med nye muligheter. Man kan virtuelt projisere trafikkulykker, ulykker i naturen som snøskred og andre hendelser inne i et simuleringssenter.

Dette vil ikke erstatte reelle øvelser ute, men være et viktig supplement. Det er også mulig med VR-briller og fysisk være lokalisert i rurale strøk, men være deltagende på en simulerings-samtrening som foregår sentralt.

Da trenger man ikke nødvendigvis fysisk flytte på seg for delta på sentral samtreninger. Dette betinger at man utvikler et simuleringssenter med nødvendig teknologi. Et annet viktig argument for å ha et felles simuleringssenter, er at det sannsynligvis også vil styrke samhold og samhandling ved at de har et felles «eieforhold» til en slik arena.

Hva trenger man å trene på?

Funnene viser at det er et behov for å få mer innsyn i de andre etaters kompetanse. Det er viktig å bli kjent med hverandre sitt utstyr (4).

For å lede og koordinere riktig respons ved en ulykke er det viktig at den enkelte har kunnskap om den enkeltes kompetanse og de ulike nødetatenes ansvar og rollefordeling (8). For eksempel etterlyser helse mer innsikt i redninger med helseskadelige kjemikalier, strøm og eksplosiver.

Redning i naturen og hvordan det jobbes med sporsikring blir også fremhevet som et behov. Politi og brann har behov for å få mer innsikt i hvordan de imøtekommer utfordringer innenfor rus, psykiatri og akuttmedisin. Politi utrykker en bekymring for lite kompetanse på akuttmedisin og skadestedsledelse (4).

Oppsummering

Deltakerne i studien gir uttrykk for at læringsutbyttet av de store samvirkeøvelsene ikke alltid ser ut til å stå i forhold til ressursene det kreves for å gjennomføre dem.

Alle nødetatene fremhever at det er viktig å ha nok småskalatrening med få involverte, før de har større øvelser. Det er behov for en felles treningsarena som krever minst mulig forberedelse før man går i gang i selve treningen.

De samtreningskonseptene som finnes er av god kvalitet og kan tilpasses ut fra behov, men det er avgjørende at det lages et årshjul hvor alle typer treninger er lagt inn, slik at det er forutsigbart.

Referanser

1. Helsedirektoratet. Nasjonal veileder for helsetjenestens organisering på skadested. Oslo: Helsedirektoratet; 2016.
2. Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (Akuttmedisinforskriften), FOR-2015-03-20-231 (2015).
3. Abelsen B, Brandstorp H. Oppfyller kommunene kompetansekrav i akuttmedisinforskriften? Krav til leger i vakt og trening i samhandling. Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM); 2018.
4. Evju, S.H. Samtrening mellom ulike nødetater. Prosjektrapport. NSDM; 2022
5. Say L, Chou D, Gemmill A et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2: e323–33.
6. McGaghie WC, Issenberg SB, Barsuk JH et al. A critical review of simulation-based mastery learning with translational outcomes. Med Educ 2014; 48: 375–85.
7. Brazil V. Translational simulation: not 'where?' but 'why?' A functional view of in situ simulation. Adv Simul (Lond) 2017; 2: 20
8. Sommer, M. and Njå, O. (2011), ‘Learning Amongst Norwegian Fire-Fighters’, Journal of Workplace Learning, Volume 23, Number 7, pp. 435– 455.