Knusende kritikk etter tragisk dødsfall

Det går fram av tilsynsrapporten som nylig ble oversendt fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag til Statens Helsetilsyn i kjølvannet av 27-åringens uventede dødsfall.

– I denne saken har det vært en kumulativ faglig svikt, uten at det var et system i bunn som fanget det opp, sier fylkeslege Marit Dypdal Kverkild til Trønder-Avisa.

– Overså alarmerende tegn
Tobarnsmoren Linn Janne Sandvik døde av svulst på hjernen 21. mai i fjor, etter å ha slitt med kvalme, hodepine og synsforstyrrelser over flere år.

Så sent som dagen før dødsfallet mistenkte en sykehuslege at 27-åringen hadde anorexia, og at det kunne være en psykisk forklaring på symptomene.

Denne legen får sammen med to andre sykehusleger sterk kritikk for måten Sandvik ble behandlet på. I tillegg mener fylkeslegen at Sandviks fastlege gjennom flere år også gjorde en for dårlig jobb, i forhold til å undersøke og vurdere en usikker diagnose.

Da Linn Janne Sandvik ble innlagt ved Sykehuset Levanger natt til 20. mai i fjor, noterte turnuslegen som tok imot henne at hun hadde kastet opp 20 ganger i løpet av det siste døgnet.

– Dette er alene et så alarmerende tegn at legenes årvåkenhet burde vært skjerpet, påpeker Dypdal i tilsynsrapporten.

– Feil etterfulgte feil
Hun mener de massive oppkastplagene sammen med Sandviks synsproblemer, svimmelhet og hodepine var klare symptomer på at det var noe nevrologisk feil.

I stedet vurderte legen som fulgte opp Linn Janne Sandvik dagen etter at det ikke var noen nevrologiske funn – og mistenkte at forklaringen kunne være psykologisk.

– Vi mener legen burde vurdert funnene til turnuslegen og gått videre med en nevrologisk utredning, heter det i rapporten fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

– Systemsvikt
Fylkeslege Marit Dypdal Kverkild er ikke nådig i sin vurdering av saken – som hun betegner som en skikkelig systemsvikt.

Overfor Trønder-Avisa summerer hun opp kritikken i tre hovedpunkter:

• Legene har vært for forutinntatte og ukritiske til pasientens sykdomsbilde, og ikke lyttet til alle symptomene pasienten fortalte om. Det ble ikke foretatt en samlet undersøkelse og vurdering av pasientens symptomer og sykehistorie.

• Det har vært en mangel på klare og tydelige beskjeder om at man har stått overfor en pasient med en usikker diagnose. Det fremstår som uklart hvem som har hatt ansvar for pasienten, hva som skulle utredes – og til hvilket tidspunkt.

• Sykehuset Levanger har ikke hatt gode rutiner og systemer for samhandling mellom legene. Det har det vært en fullstendig mangel på tverrfaglige møter der man diskuterer pasienter med en usikre diagnoser.

– Ikke forsvarlig behandling
I forhold til det siste punktet har fylkeslegen rapportert det som et avvik – og bedt Statens Helsetilsyn om å vurdere om det foreligger brudd på spesialhelsetjenesteloven.

– Man har ikke samsnakket eller søkt råd hos hverandre. Når lege etter lege vurderer feil må det ligge et system i bunn som fanger det opp, ellers blir det for tilfeldig, sier Marit Dypdal Kverkild – som mener denne saken viser at det er et behov for en mer overordnet, systematisk tilnærming når pasientene har uavklarte medisinske tilstander.

Fylkeslegen ber nå Statens Helsetilsyn om å la en sakkyndig lege gjøre en vurdering av saken. Hun har også bedt Statens Helsetilsyn om å vurdere hvorvidt de fire legenes handlemåte i saken gir grunnlag for en reaksjon i henhold til helsepersonelloven.