Flere uønskede hendelser

I 2008 ble det registrert 990 pasientrelaterte uønskede hendelser ved Haukeland universitetssykehus. Dette er en økning på vel 60 prosent fra året før. Trolig skyldes det kulturendring, nye verktøy og at flere våger å melde fra.

Les hele saken på Helse Bergens nettside: Utdrag fra årsmelding 2008

Økningen skyldes ikke nødvendigvis at det faktisk skjer flere uønskede hendelser.

I 2008 behandlet Senter for Pasientsikkerhet, som også er sekretariat for Skade og klageutvalget, 239 NPE saker. Dette er en økning på 17 saker fra året før, noe som er i samsvar med nasjonale trender. De vanligste årsakene er feil under operasjon, behandlingsprosedyre og diagnostisering.

Skade- og klageutvalget gjennomgikk 16 andre klagesaker i 2008.

– Vi merker en kulturendring i flere av avdelingene i sykehuset, og ser at flere våger å melde fra om uønskede hendelser, sier Per Otto Svendsby, jurist og sekretariatsleder for Skade- og klageutvalget ved sykehuset.

Nytt verktøy

En uønsket hendelse er en hendelse som ikke skyldes pasientens sykdom. Eksempler kan være at pasienten faller, blir feilmedisinert eller blir offer for svikt i administrative rutiner.

– Det er langt bedre å ha et stort antall meldinger enn å ikke ha noen meldinger, sier Svendsby.

Han synes økningen er brukbar, men ikke påfallende. Leder i Skade- og klageutvalget, klinikksjef Haldor Slettebø, er enig i dette.

Annen meldekultur i Danmark og USA

– 990 utgjør kun én prosent av de rundt 100 000 pasientene som årlig blir innlagt på sykehuset. I land som Danmark og USA ligger dette tallet på nærmere ti prosent, sier Slettebø.

At tallet har steget så betraktelig kan skyldes det elektroniske meldesystemet Synergi, som ble innført 1. januar i fjor. Verktøyet gjør det lettere for ansatte å melde fra om uønskede hendelser.

– Synergi er et relativt nytt system for oss, som vi stadig utvikler og forbedrer, sier Slettebø.

Seksjon for kvalitetsutvikling har også drevet undervisning om hvordan man legger til rette for systematisk pasientsikkerhet.

Åpenhetskultur

Skade- og klageutvalget skriver i årsrapporten for 2008 at man ikke forbedrer systemet ved å peke på personlige feil. Selv om den personlige feilen har oppstått, er det mer lærerikt for organisasjonen å gripe tak i systemårsakene. Disse årsakene kan være mange, blant annet mangelfull organisering av arbeidet, fysisk og psykisk arbeidsmiljø eller mangelfulle rutiner.

– Organisasjonen blir bedre av å melde fra om hendelsene. Vi ser i liten grad på den enkeltes skyld, men konsentrerer oss om å forbedre systemet. Vi må spørre oss hva vi kan gjøre for at den uønskede hendelsen ikke skal gjenta seg. Det må bli umulig å gjøre den samme feilen to ganger, sier Slettebø.

– Vi ønsker å legge til rette for en åpenhetskultur og et ikke-straffende miljø, legger Svendsby til.