Mangel på søvn og risiko i ambulansetjenesten

Ved gjennomføring av praksis i regi av utdanningen i paramedisin, har paramedisinstudent André Halseide, Mille Brosten Vaaland og Ingrid Torgersen på OsloMet opplevd lite fokus på viktigheten av søvn. Her er deres bacheloroppgave om hvordan søvndeprivasjon påvirker årvåkenheten til ambulansepersonell og dermed pasientsikkerheten.

Ambulansepersonell må være uthvilt nok til å løse oppdrag døgnet rundt, men i utdanning av helsepersonell og i helsevesenet har ikke søvn og søvnmangel en sentral rolle (Bjorvatn, 2023b).

Utilstrekkelig søvn kan føre til utvikling av flere sykdommer, og kortvarig innvirkning på evnen til å fungere normalt kan forekomme ved én natt uten søvn eller punktvis søvndeprivasjon (Boccara, 2023).

For lite søvn hos voksne blir forbundet med økt risiko for blant annet psykiatriske og nevrologiske lidelser (Evandt & Aasvang, 2021). Forbedring av søvnkvalitet og - mengde kan dermed bedre den enkeltes mentale helse. Videre blir den fysiske helsen påvirket av søvn, med økt risiko for metabolske sykdommer, og hjerte- og karsykdommer (Evandt & Aasvang, 2021). I tillegg er det økt fare for utvikling av diabetes type 2, vektøkning, forhøyet blodtrykk og redusert hjertefrekvensvariabilitet (Evandt & Aasvang, 2021).

Lyseksponering under nattarbeid forstyrrer kroppens døgnrytme, som kan føre til en forsinkelse av utskillelsen av melatonin. Dette er et hormon som tilsynelatende virker beskyttende mot utviklingen av kreft (Evandt & Aasvang, 2021).

Døgnrytmens betydning

Verdens helseorganisasjon har konkludert med at skiftarbeid som fører til døgnrytmeforstyrrelser forårsaket av eksponering av lys på nattvakter, sannsynligvis er kreftfremkallende for mennesker (Evandt & Aasvang, 2021).

Hvor lenge man sover varierer i stor grad avhengig av når man legger seg. Undersøkelser av søvnlengde ved forskjellige tidspunkt viser at forsøkspersonene sover i åtte timer når de legger seg klokken 23, mens de kun sover 4,5 timer når de legger seg klokken 7, selv om de har vært våkne lengre (Bjorvatn, 2023a).

Dette er det kroppens døgnrytme som er ansvarlig for. Døgnrytmens bunnpunkt, altså når det er vanskeligst å holde seg våken, er ca. én til to timer før normal oppvåkning. Etter dette bunnpunktet blir det vanskeligere å sove, og lettere å holde seg våken. Derfor blir det vanskeligere å få nok søvn etter å ha jobbet en nattevakt (Bjorvatn, 2023a).

Skiftarbeidets betydning

En påvirkende faktor for hvor mye og hvor godt man får sovet er den enkeltes vaktplan. For at man skal få tilstrekkelig med hvile og restitusjon er utarbeidelsen av en god vaktplan et viktig prinsipp (Vedaa et al., 2020).

Faren ved dårlige vaktplaner er at man blir utsatt for såkalte quick return-vakter, altså vakter hvor det er mindre enn 11 timer siden man sist var på vakt. Antall timer søvn ved quick return-vakter reduseres vanligvis ned til 5 til 6,5 timer, mot 7 til 8 timer uten quick-return. Dette kan gi økt fatigue, søvnighet, skiftarbeidslidelse og dårligere søvnkvalitet. I tillegg er risikoen større for å skade seg selv og utstyr sammenliknet med nattevakter (Vedaa et al., 2020).

Skiftarbeidslidelse er en konsekvens av å ha en jobb som krever arbeid hele døgnet. Dette er en døgnrytmeforstyrrelse som kan føre til søvnproblemer og/eller økt søvnighet, og skyldes at man i større grad er våken når man ellers ville sovet (Waage, 2023). Denne konflikten mellom egen døgnrytme og arbeidstid kan føre til helsekonsekvenser, selv om man har en tilstrekkelig søvnmengde (Waage, 2023).

Konsekvenser for pasientene

Konsekvensene ved økt søvnproblemer og redusert årvåkenhet går ikke kun ut over ambulansepersonellet, men også pasientene. Helsedirektoratet estimerte at ved 12,8% av oppholdene ved somatiske sykehus i Norge i 2021, oppstod det minst én pasientskade, hvor legemiddelrelatert skade var blant det hyppigste (Helsedirektoratet, 2022).

WHO estimerte at feiladministrering av medikamenter har en årlig global kostnad på 42 milliarder amerikanske dollar (WHO, 2019). I Norge bidrar pasientskader generelt til ca. 15% av de totale sykehuskostnadene (Helsedirektoratet, 2022).

Uforsvarlig å føre kjøretøy, men forsvarlig å gi pasientbehandling?

WHO (2019) sier videre at arbeidstakere er beskyttet mot å gjøre feil når de arbeider på en plass med gode rutiner og prosedyrer for å hindre feil, i tillegg til at det skapes en kultur som fokuserer på gode holdninger rundt sikkerheten på arbeidsplassen.

Mangelen på disse rutinene og holdningene kan tenkes å gi økte mengder feil og lite åpenhet blant helsepersonellet. De emosjonelle belastningene helsepersonell kan oppleve etter å ha begått en feil ovenfor en pasient kan påvirke dem i så stor grad at de selv kan betegnes som sekundære ofre (Clancy, 2012).

Det stilles krav til ambulansepersonell som autoriserte helsepersonell, blant annet krav til faglig forsvarlighet. Dette kommer frem i helsepersonelloven §4 (1999) som sier at «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig».

Det som skiller arbeidsoppgavene til ambulansepersonell fra annet helsepersonells oppgaver er bilkjøring og pasienttransport. Dermed må ambulansepersonell i tillegg forholde seg til vegtrafikkloven § 21 (1965) i sin arbeidshverdag. Den sier:
«Ingen må føre eller forsøke å føre kjøretøy når han er (...) sliten eller trett (...)» (Vegtrafikkloven, 1965, §21).

Å kjøre bil mens man er trøtt og søvnig kan sammenlignes med å kjøre i alkoholpåvirket tilstand. 17 timer uten søvn tilsvarer å kjøre med 0,5‰, og 24 timer uten søvn tilsvarer 1‰ (Dawson & Reid, 1997).

Forskning bør fokusere på effekten av søvndeprivasjon og søvntreghet i prehospitale tjenester

Deltakerne i studiene som er brukt i vår bacheloroppgave er leger eller sykepleiere som jobber innen akuttmedisin.

Gander et al. (2019) viste at en tredelt turnus ga en redusert søvnmengde og økt fatigue-risiko. De negative effektene av quick return-vakter er ikke like utbredt i ambulansetjenesten da tredelt turnus ikke er vanlig. Likevel kan det fortsatt oppstå oppdrag som gir overtid, og dermed redusert hviletid og søvnmengde. I tillegg vil andre faktorer som pendling og familieforpliktelser påvirke mengden søvn og hvile mellom vakter (Vedaa et al., 2020).

Redusert søvnmengde vil kunne føre til nedsatt prestasjonsevne og svekket hukommelse (Waage et al., 2007). Liknende resultater viser studiene til Sanches et al. (2015) og Basner et al. (2017) som kommer frem til at årvåkenheten er dårligere blant søvndepriverte og etter å ha jobbet nattevakt. Det er dermed en tydelig sammenheng mellom søvnmengde og prestasjonsevne.

Riktignok er det vanskelig å avgjøre om dette årvåkenhetstapet kommer av liten søvnmengde eller om skiftarbeid i seg selv og utmattelsen som man vanligvis får etter endt arbeidsdag kan gi redusert årvåkenhet. Dette viste Ferguson et al. (2020) i sin studie, hvor årvåkenheten ble redusert uansett vakt.

Resultatene fra studiene gir liten tvil om at årvåkenheten er dårligst om natten. Nattevakter er den vakten med størst fall i årvåkenhet fra start til slutt av vakt (Ferguson et al., 2020). Årsaken til dette kan diskuteres å være fordi man må jobbe mot sin naturlige døgnrytme, som Bjorvatn (2023a) sier er den største faktoren for søvnighet og søvnmengde.

Sovende nattevakt eller ikke?

Så da blir jo et av de store spørsmålene om man bør sove på nattevakt eller ikke? Om man i det hele tatt får sove avhenger av oppdragsmengden til hver enkel stasjon. Basner et al. (2017) viser at jo mindre søvn man har, jo dårligere vil man prestere.

Det kan tyde på at selv om man ikke får mulighet til å sove så mye på en nattevakt, så vil den søvnen man får bedre årvåkenheten.

Riktignok må man ta søvntregheten i betraktning. Årvåkenheten er redusert den første timen etter oppvåkning, uavhengig av søvnmengden (Basner et al., 2017). Det vil si at om man våkner av en oppdragsalarm så vil store deler av oppdraget løses med samme årvåkenhet som en som ikke har sovet i det hele tatt.

Dermed kan man diskutere om områder med høy oppdragsmengde på nettene burde holde seg våkne for å unngå effekten av søvntregheten. Samtidig som områder med lav oppdragsmengde vil dra best nytte av å sove, da den søvnen man får jevnt over vil bidra til økt årvåkenhet, selv om det er en fare for redusert årvåkenhet den første timen etter oppvåkning.

Utsette oppdrag?

Å opprettholde årvåkenheten handler i all hovedsak om god pasientsikkerhet. Resultatene til studiene vi har brukt viser at det er en tydelig sammenheng mellom søvndeprivasjon og redusert pasientsikkerhet.

Dersom søvndeprivasjon hos ambulansepersonell fører til dårlig behandling eller at viktige symptomer blir oversett, kan dette gi en rekke konsekvenser for pasienten. Varige skader kan oppstå, og i verste fall kan pasienten dø.

Det enkleste ville jo vært å redusere arbeidsmengden på natten for å redusere årvåkenhetstapet og dermed øke pasientsikkerheten. Men i den prehospitale tjenesten er dette enklere sagt enn gjort. Riktignok er det visse oppdrag som muligens kan vente til dagen etter, for eksempel overføringer mellom sykehus. Dette vil ikke bare være gunstig for ambulansepersonellet, men også for pasientene som slipper å bli transportert på et tidspunkt de ellers ville ha sovet.

Transport og søvn

Som tidligere nevnt sier blant annet WHO (2019) at gode rutiner, systemer og en arbeidskultur som setter fokus på pasientsikkerheten, vil kunne redusere pasientskade. Men de nevner ingenting om søvndeprivasjon som årsak for pasientskade. Resultatene vi har presentert viser at dette er et tema som trenger økt oppmerksomhet for å redusere fremtidig pasientskade.

I ambulansetjenesten blir pasientene transportert i bil. Som nevnt er det knyttet stor risiko ved å kjøre i søvndeprivert tilstand, det kan sammenlignes som å kjøre under alkoholrus. 64% av deltakerne i den ene studien, som var sykepleiere i turnusarbeid, opplevde å være søvnige bak rattet (Gander et al., 2019). Sett fra et ambulanseperspektiv betyr det at pasientene, og de ansatte for øvrig, utsettes for stor risiko i trafikken.

Faren ved å kjøre når man er trøtt er såpass alvorlig at det er lovpålagt etter vegtrafikkloven § 21 (1965) å være uthvilt når man kjører. Men ambulansepersonell kan ikke la være å kjøre et oppdrag selv om de er søvndepriverte. Det kan dermed diskuteres om det burde innføres strengere regelverk, slik som andre yrker som tar i bruk kjøring i trafikken, på bakgrunn av lovverket og resultatene fra de nevnte studiene.

Det trengs mer forskning rundt faktorer som fører til årvåkenhetstap og redusert pasientsikkerhet, og vi mener denne forskningen bør fokusere på effekten av søvndeprivasjon og søvntreghet i prehospitale tjenester.