Oppsummert: Prehospital behandling av covid-19-pasienter

I en aller siste YouTube-episode om covid-pasienter, fra Du puster for fort, er det tid for å diskutere behandlingsstrategier.

I to tidligere episoder har Robert Bentehaugen, overlegepå intensivavdelingen til Ahus, fortalt om metning og peep.

I dag er Jan Otto Thoresen Maehlen, også anestesilege på Ahus, med på diskusjonen.

Maehlen var med på å publisere et mye lest innlegg, med forslag til en strategi for prehospital behandling av covid-pasienter med alvorlig respirasjonssvikt, i starten av koronautbruddet i Norge.

– Hva er årsaken til lav metning hos dårlige covid-pasienter? spør Ole Kristian Andreassen, mannen bak podkastserien Du puster for fort.

– Det er lite vi er sikre på rundt disse pasientene. Alt vi sier er egentlig teorier, og veldig lite er evidensbasert, men de har en oksygeneringssvikt og en alvorlig respirasjonssvikt, svarer Jens Otto Maehlen.

Shunt eller diffusjonssvikt?

Ifølge Maehlen er det to forklaringer på at hardt rammede covid-pasienter har problemer med oksygeneringen.

1. Det kan skyldes shunt og atelektaser. Pneumoni kan forårsake at alveolene kollapser. Dette fører til lav oksygenmetning fordi deoksygenert venøst blod strømmer forbi kollaberte ikke-ventilerte alveoler.
2. Det kan skyldes en diffusjonssvikt. Viral pneumoni kan forårsake ødemdannelse mellom alveoler og lungekapillærene som skal ta opp oksygenet. Den økte avstanden som oksygenmolekylene må diffundere mellom alveolene og lungekapillærene, gjør at mindre oksygenmolekyler når fram.

Så hvorfor er det så viktig å skille mellom shunt og diffusjonssvikt? Jo, for skyldes oksygenmangelen en diffusjonssvikt, så vil pasienten reagere bra på økt FiO2, mens ved en shunt så vil ikke pasienten det.

– Er det noen måte man kan skille på det ute prehospitalt? spør Ole Kristian.

– Ja, det blir jo teoretisk, men la oss si at du har en covid-pasient med en metning på 70. Så gir du oksygen, maske på reservoar 12-15 liter, så stiger bare metningen til 75 eller 80. Da ville jeg tenkt at her er det meget mulig at det foreligger en grad av shunt, sier Maehlen.

Han legger til at det i så fall er gitt at pasienten ikke har lav cardiac output og er i sirkulatorisk sjokk.

– Som oftest er disse pasientene hemodynamisk stabile, og primærproblemet er at de har lav oksygenmetning og puster fort.

Oksygen først, CPAP etterpå

Derfor, om man ikke får den responsen man ønsker ved å gi oksygen, så vil det være logisk å prøve CPAP.

– Da vil CPAP forhåpentligvis blåse opp de atelektatiske områdene og bedre metningen.

Robert Bentehaugen forteller at før bølgen av covid-pasienter kom, så var man forberedt på å få ADRS-pasienter, altså sjokklunger.

– Så ble vi vel litt overraska, ikke bare vi - men hele Europa, for disse pasientene hadde god compliance. Uten å bruke så mye krefter klarte de å lage store lungevolum. Det skiller seg litt vekk fra de vanlige ADRS-pasientene, som pleier å ha mye stivere lunger.

Dermed ble det mange diskusjoner om hvordan man skulle behandle dem og hvorfor oksygenmetninga var lav.

– Det finnes nesten forskjellige grupperinger nå. Du har noen som ønsker å behandle med relativt høy peep, for å blåse opp deler av lungene som er sammenklappet. Så er det noen som mener man skal ha lav peep, fordi de mener at det er ikke så mye av lungen som vil respondere på den høye peepen, sier Bentehaugen.

De er mer redde for hva det vil si å tilføre så høye trykk til lungene.

Gi nok oksygen

– Start med å gi oksygen, så får du inntrykk av om pasienten responderer godt eller ikke. Gjør ikke pasienten det, så er det antakeligvis shunt, og antakeligvis lurt å legge på CPAP, sier Bentehaugen.

– Det forutsetter at du har en pasient som ikke er helt utslitt, som ikke orker å puste mer. Da er kanskje assistert ventilasjon med maske-bag med den beste løsningen, føyer Maehlen til.

– Det er en ulempe med engangs-CPAP-maskene vi har prehospitalt, at de ikke gir så høy FiO2, sier han.

Noen forsøk de har gjort på "gutterommet" viser at de prehospitale CPAP-maskene maksimalt gir en FiO2 på 0,6, altså 60 prosent oksygen, og da har de oksygenflow på 25 liter/min.

Legeressursene i luftambulansetjenesten har derimot transportable respiratorer som kan settes i CPAP modus. Disse kan gi en FiO2 på tilnærmet 1.0, alts 100%.

– Et viktig poeng er at den FiO2 man oppnår med en gitt oksygenflow er avhengig av pasientens minuttventilasjon. Ved for eksempel en oksygenflow på 15 l/min vil en pasient som puster 1 liter 30 ganger i minuttet få en mye lavere FiO2 enn en pasient som puster 300 ml 15 ganger i minuttet. Dette gjelder både ved bruk av maske med reservoar, engangs CPAP og assistert ventilasjon med maske-bag.

Mange av de dårligste covid-pasientene kan ha et høyt minuttvolum og vil derfor kunne behøve en høy oksygenflow for å oppnå en tilfredstillende FiO2.

Konklusjon

– Har man en pasient som ikke responderer på oksygenbehandling så vurder å be om assistanse fra en legeressurs tidlig, sier Mæhlen. Prehospital intubasjon kan også bli aktuelt i slike situasjoner.

Oppsummert: Test oksygen via maske med reservoar først. Kommer man ikke til målet med dette vurder å bruke CPAP. Maske-bag med høy oksygenflow og assistert ventilasjon er et godt alternativ på utslitte hypoksemiske pasienter.