Generelle triagesystemer + spesifikke triageverktøy= sepsis?

I denne fagbloggen vil jeg se på pasienter med sepsis og identifiseringen av disse ved første kontakt til helsevesenet.

Kort forklart er sepsis når en lokal infeksjonssykdom går over til en blodforgiftning, som kan føre til organsvikt (Jacobsen, Kjeldsen, Ingvaldsen & Røise, 2009).

Sepsis er en tilstand preget av høy dødelighet (Seymour et al., 2016). Rask utvikling, diffuse symptomer og manglende identifisering fører til at behandlingen forsinkes (Jacobsen et al., 2009).

Nasjonal redningslinje

Helsedirektoratet (2013) har derfor publisert en evidensbasert nasjonalretningslinje basert på det internasjonale initiativet Surviving Sepsis (Dellinger et al., 2013).

Høy dødelighet

For hver time pasienten ikke får antibiotika øker dødeligheten med 7,6% (Gräff et al., 2016). Derfor har det blitt utarbeidet identifiseringsverktøy som Systemic Inflammatory Response Syndrome, forkortet SIRS og quick Sepsis related Organ failure Assessment, qSOFA.

Parallelt med innføringen av disse, er det de siste årene implementert generelle triagesystemer i de fleste legevakter, akuttmottak og noen ambulansetjenester.

«Med økt dødelighet på 7,6% HVER time er sepsis blålys-medisin. Vi kjører blått med STEMI til PCI som har en dødelighet på 2-3 %*- så hvorfor gjør vi det ikke ved QSOFA 2/3?»
(Mangschau, 2011)

Barn utelukkes i sin helhet, da systemene ikke er tilpasset deres egne normalverdier og kommunikasjonsnivå.

Jeg har valgt ut de to mest brukte triagesystemene i Norge, Rapid Emergency Triage and Treatment System, RETTS og Manchester Triage System, MTS.

MTS versus RETTS

Siden qSOFA etter 2016 skulle erstatte SIRS (Seymour et al., 2016), har jeg valgt å benytte begge verktøyene.

Gräff et al. (2016) fant at MTS ≥gul triage hadde en sensitivitet på 84,5% og spesifitet på 61.5% mot SIRS-kriteriene for alvorlig sepsis.

29% falt utenom mistanke. Av Askim et al. (2017) sine 108 pasienter med alvorlig sepsis avdekket qSOFA kun 32% mot 85% som fikk RETTS ≥oransje triage.

qSOFA har derfor lav sensitivitet men svært høy spesifitet, 98%, og motsatt for RETTS, med spesifitet på 55%. Av de med dødelig utgang oppdaget qSOFA rundt 15%, mens RETTS oransje triage fanget 65%. SIRS, selv uten leukocytter og den generelle RETTS har bedre sensitivitet og predikasjon på dødelighet enn qSOFA, i følge Askim et al. (2017)

De generelle triagesystemene er i høy grad dekkende for å mistenke og i mange tilfeller oppdage sepsis (Askim et al., 2017; Gräff et al., 2016).

Bruk flere beslutningsverktøy

Kombinasjonen av RETTS, SIRS og qSOFA som alle baserer seg på tilnærmet de samme verdiene, gjør simultan innhenting mulig vist ved Askim et al. (2017). Derfor vil bruken av spesielle verktøy som SIRS eller qSOFA ved første kontakt om man benytter RETTS eller MTS kunne fremstå unødvendig.

Det er verdt å merke seg at man i motsatt tilfelle, ved å kun benytte qSOFA vil kunne la sepsispasienten gå helt uoppdaget eller forårsake at tid til diagnose og antibiotika unødvendig forlenges (Askim et al., 2017).

Det foreligger svakhet i MTS ved manglende kartblad for sepsis eller generell infeksjonssykdom (Gräff et al., 2016). Det må enten velges organspesifikt, som tungpust eller svært generelt som dårlig voksen.

I RETTS er det eget kartblad, men utover det ikke rom for subjektive tolkninger.

Tilsvarende er MTS lite basert på objektive og vitale parametere, men sensitiviteten er ikke påvirket av dette (Gräff et al., 2016). Dette stiller større krav til utøveren. Benner (2004)viser til at første års studenten derfor ikke vil være i stand til denne vurderingen, da det forutsetter noe erfaring. På tross av sine forskjeller skårer begge systemene likt i sensitivitet.

Askim et al. (2017) informerer om at de utgjør den fjerde studien ikke finner sensitiviteten til qSOFA god nok til å erstatte SIRS-kriteriet.

Utover det er en klar anbefaling om å benytte et eller flere verktøy som beslutningsstøtte for å avdekke pasienter med mulig sepsis (Askim et al., 2017; Dellinger et al., 2013; Gräff et al., 2016; Helsedirektoratet, 2013; Seymour et al., 2016).

Kort oppsummert

SIRS finner flere med sepsis, men også flere uten. Når du først har utslag på qSOFA eller orange RETTS er det svært sannsynlig at pasienten har alvorlig sepsis og at klokken har begynt å tikke. MTS stiller større krav til utøveren og gir derfor større variasjon enn de andre triagesystemene.

Et søkeskjema har til hensikt å systematisere søkeprosessen. I et PICO-skjema samles nøkkelord og deres synonymer (Bjørk & Solhaug, 2008).