Etterlyser klare krav til legevaktsleger

Ambulanseforum nr. 4 2016. Tekst: Live Oftedahl

Det finnes ikke en egen spesialitet i legevaktmedisin. Derfor jobber alle slags leger i legevakttjeneste.

Germar Schneider, overlege for legevakten i Asker og Bærum, mener at de faglige kompetansekravene burde vært strengere og mer konkrete. Han har klare forventninger til personellet sitt.

– Jeg tror ikke at et kurs i akuttmedisin og tilgang til kompetent bakvakt er tilstrekkelig for å håndtere sammensatt prehospital akuttmedisin. Jeg har satt krav; man må kunne tolke EKG og røntgen, og man må være kurset i akuttmedisin. Det har tatt meg flere år å få en god nok kompetanse selv.

Asker og Bærums legevaktbil kjører mye subakutte og elektive oppdrag, samtidig som de blir varslet på alle akuttoppdrag i kommunen og vurderer fortløpende om de har noe å bistå ambulansen med.

Allmennleger prehospitalt?

På legevaktbilen til Asker og Bærum legevakt jobber fire faste sykepleiere 100 prosent.

Legen de har med seg er ofte en sykehuslege som vanligvis har både kompetanse i og interesse for akuttmedisin.

Da Schneider presenterte denne organiseringsmodellen for et faglig utvalg i Helse Sør-Øst i fjor, fikk han inntrykk av at folk var skeptiske fordi modellen ikke bygger på allmennleger.

– For meg er det uvesentlig hvilken bakgrunn legene på legevaktbilen har, bare de har tilstrekkelig kompetanse. Alle som kjenner legevaktsarbeidet prehospitalt vet at man kan møte svært komplekse og til tider faglig krevende problemstillinger.

Derfor mener han at akuttforskriftens kompetansekrav er et absolutt minimum. Skal legen på legevaktbilen kunne bidra til diagnostikk og behandling – og dermed gjøre en forskjell – må man ha erfaring og trening.

– Og helst sammen med ambulansetjenesten!

Sporadisk legevaktarbeid holder ikke

Schneider er tydelig på at sporadisk legevaktsarbeid ikke gir den kompetansen og mengdetreningen som trengs. Et obligatorisk akuttkurs bør være begynnelsen på en strukturert fordypning i akuttmedisin.

– De som mener at legevaktsmedisin er «allmennmedisin etter kontortid» undervurderer etter min mening arbeidet på en større legevakt og på legevaktbilen.

På Asker og Bærums legevakt tilbys regelmessige kurs i praksisrelevant akuttmedisin med simulasjonstrening.

– Om man ikke setter konkrete faglige kompetansekrav, risikerer man svært ukomfortable situasjoner for legene, ambulansepersonell og ikke minst for pasienten.

«Det koster ikke komunnen noe som helst om ambulansen kjører i stedet.»

– Bør ha faste leger

Schneider tror at Akuttforskriften med sitt krav om obligatorisk legevaktstjeneste for allmennleger – uten mer konkrete og omfattende krav, og uten krav til regelmessig kursing, oppdatering og samtrening med de andre prehospitale aktørene - ikke er konsekvent nok.

Han synes at Akuttutvalget hadde gode ideer, men at lite konkret og forpliktende har skjedd.

– Når forskriften baserer seg på at allmennlegene skal ha ansvar for legevakttjenesten, så må man i tillegg også tenke på at de først jobber 8-16 i sin private legebedrift. Om de etter vanlig kontortid blir tvunget til legevakttjeneste vil det variere hvor opplagte og motiverte de er. Ved hyppige vakter på legevakten kan de fort bli slitne og umotiverte, ved sjeldne vakter mangler de praksis.

Han mener at legevaktene bør ha faste legevaktsleger – gjerne allmennleger under spesialisering – og henviser til erfaringene fra Oslo legevakt.

– Legevaktslegene kan gjerne være allmennleger, men de må være fast knyttet til legevaktsoppgaven i en periode på for eksempel 6-12 måneder. Det er mengdetrening som gir faglig trygghet, og dette er ikke unikt for legevakten.

Når legene ikke bare «stikker innom» for en vakt i ny og ne kan man i tillegg bygge opp et faglig miljø, ha overskudd til faglig oppdatering og forskning, utdyper Schneider.

– Og hva med vedlikehold av kompetansen? Når man først har fått opparbeidet seg kompetanse, burde det vært et minimumskrav på antall vakter, for eksempel 20 vakter i året. Det holder ikke med en vakt av og til, med lengre pauser i mellomtiden.

Akutt eller elektivt?

På vakt på legebilen må personellet hele tiden vurdere om bilen skal kjøre akutturer eller elektive oppdrag i kommunen.

Skal de på sykehjemmet og kateterisere en eldre pasient med blærespreng, eller skal de til barnet med krampeanfall eller pustevansker? Det er av og til samtidighetskonflikter og et kapasitetsdilemma.

– Ofte kan vi bidra på akuttoppdragene ved å nedskalere hastegraden og dimittere ambulansen og anestesilegen. Og vi kan overta det faglige ansvaret for pasienten. Samtidig er det ingen andre i kommunen som dekker behovet for de mer elektive sykebesøkene.

Schneider skulle gjerne hatt flere biler, men opplever at det kan være vanskelig nok å få forståelse for behovet for én legevaktbil på dag- og kveldstid i området.

– I konkurranse med andre viktige tjenester kan en fullt utstyrt og bemannet legevaktsbil være et tiltak som koster. Samtidig opplever jeg at vi leverer en meget god helsetjeneste til befolkningen.

«Om man ønsker legevaktslegens bidrag prehospitalt, trenger man nødvendigvis utstyr og kvalifisert personell, ellers blir dette et halvhjertet og inkonsekvent tiltak»

Prisen til legevaktsbilen i Asker og Bærum er på rundt 5 millioner i året. Langt over 90 prosent av kostnadene er lønnsutgifter.

– Det er selvfølgelig fristende for kommunen å redusere aktiviteten til legevaktbilen og å skyve over ansvaret for de prehospitale pasientene til ambulansetjenesten. Det koster ikke kommunen noe som helst om ambulansen kjører i stedet.

Samfunnsøkonomisk gullgruve

I tidligere studier er det tydelig vist at flere legevurderinger prehospitalt fører til færre sykehusinnleggelser og unødige pasienttransporter. Totalt sett er det mer kostnadseffektivt - men det synes ikke på kommunebudsjettet.

Legebilen i Asker og Bærum kjører mellom ni og ti turer om dagen. Det utgjør 3300-3500 oppdrag i året.

– Vi har estimert at det sparer 400-500 innleggelser på sykehus i året, og 600-700 unødige ambulanseoppdrag. Dette er egentlig en samfunnsøkonomisk gullgruve! avslutter Schneider.