Avviksrapportering

Et nytt dansk system for avviksrapportering, er bygget opp som ikkesanksjonerende. Det første året ble det rapportert 77 avvik og 40 klager, på totalt 200.000 oppdrag. Dette har ført til åtte kjerneårsaksanalyser i Region Hovedstaden, skriver Beredskabsinfo.

DANMARK: Det danske helsevesenets pasientsikkerhetsordning har ikke omfattet prehospital tjeneste før den 1. september 2010. I Region Hovedstaden besluttet man å starte på forhånd med ny ordning og påbegynte rapportering av avvik og utilsiktede hendelser allerede i starten av 2010.

Formålet med rapporteringssystemet er å gi personalet en mulighet til å rapportere de utilsiktede hendelsene som de opplever i arbeidshverdagen. Dermed kan man bli oppmerksom på pasientsikkerhetsproblemer i takt med at de oppstår. Systemet er ikkesanksjonerende – det vil si at personalet kan rapportere om både egne og andres feil, uten at det får konsekvenser i form av sanksjoner mot dem som har begått feil.

I det første år er det rapportert om 77 utilsiktede hendelser. I den forbindelse er det startet åtte såkalte kjerneårsaksanalyser, hvor regionens ambulanseoperatører, vaktsentral eller nødsentralerne har deltatt.

Analysene har ført til at det blant annet er iverksatt arbeide med å forbedre regionens instruks for bestilling av ambulansetransporter. Dessuten arbeides det med mulighetene for å forebygge adresseforvekslinger ved oppkall til nødsentralen og videregivelse av korrekt adresse, samt å standardisere og optimere hvilke sug som er i ambulanse- og akuttlegebilene, og hvordan de brukes.

I pasientsikkerhetsenheten er det ansatt en prehospital riskmanager, som arbeider med den prehospitale ledelsen, ambulansevirksomheter og de øvrige aktørene som behandler de rapporterte hendelsene.

Les mye mer om saken i Beredskabsinfo