Hopp til hovedinnhold
Kapillært hjerneslag. Foto: Thinkstock


På Ål gir ambulansepersonell videoveiledet slagbehandling utenfor kontortid

I 2016 installerte Hallingdal sjukestugu (HSS) CT-maskin.

Dette er den eneste distriktsbaserte CT-undersøkelsen og behandling av akutt hjerneslag i Norge.

Siden mars i fjor har ambulansearbeidere fra base Ål utført nevrologisk undersøkelse og startet akuttbehandling videoveiledet av lege på sykehus.

Per i dag er 33 pasienter diagnostisert og behandlet utenfor kontortid.

Halvparten av disse har virkelig hatt slag, de resterende såkalte «stroke mimics», tilstander som i akuttfasen minner om slag. Utredningen på Ål bidrar til å skille disse to gruppene fra hverandre så tidlig i forløpet som mulig.

Slaget om hjernen: Tidsbruken utenfor sykehus er en betydelig forsinkende faktor og geografiske forhold har ofte en betydning.

Erfaringer og betydning for fremtiden

Jørgen Ibsen, lege og forsker. Ringerike sykehus. Foto: Privat

Erfaringene så langt tyder på at distriktsbasert CT-undersøkelse og behandling av pasienter med akutt hjerneslag kan redusere tiden fra debut av symptomer til trombolyse.

Foreløpige erfaringer tyder også på at fjernstyrt CT-skanning og ambulansedrevet akutt slagbehandling via telemedisin holder tilstrekkelig kvalitet.

Modellen utnytter personell som allerede er i beredskap, den benytter eksisterende telemedisinsk utstyr og er lite ressurskrevende.

Om dette innfrir forventningene kan behandlingsmodellen også innføres i andre distrikter hvor befolkningen har lang reisevei til nærmeste CT-maskin.

Tidsbruk utenfor sykehus

Mange pasienter med hjerneinfarkt kommer for sent til behandling.

I 2017 kom kun 42,7 % av norske slagpasienter til sykehus innen fire timer etter debut av symptomer og 20,9 % av pasientene med hjerneinfarkt mottok trombolyse (1).

God logistikk i sykehus for utredning og behandling har redusert tiden fra ankomst akuttmottak til trombolytisk behandling.

Imidlertid utgjør tidsbruken utenfor sykehus fortsatt i mange tilfeller en betydelig forsinkende faktor og geografiske forhold har ofte en betydning.

Mange pasienter venter for lenge med å kontakte helsevesenet ved symptomer på hjerneslag. Informasjonskampanjer i media har som mål å øke befolkningens bevissthet rundt slagsymptomer og redusere tiden til varsling av AMK.

Enkle huskeregler for symptomer ved hjerneslag, som «prate – smile – løfte» er innført for at pasienter raskere skal gjenkjenne tilstanden.

Transporttid i ambulanse utgjør en annen vesentlig del av tiden fra slaget inntreffer til pasienten kan motta behandling.

I 2018 ble kun 3,3 % av alle norske slagpasienter transportert til sykehus med luftambulanse. Samtidskonflikter og værforhold er faktorer som påvirker bruken av helikopter i denne sammenheng.

Behandling av akutt hjerneslag i Hallingdal

Hallingdal i Buskerud har omlag 25 000 innbyggere. Dalføret har et stort innslag av turisme med nær fem millioner turistovernattinger i året.

Ringerike sykehus (RS) har en avdeling på Ål. Siden Hallingdal sjukestugu fikk installert en CT-maskin i 2016 har man behandlet flere pasienter med akutt hjerneslag.

Transport til HSS sammenliknet med RS medfører en betydelig innsparing i tid fra debut av symptomer til mulig trombolyse for pasienter fra de nærliggende kommuner.

Praktisk gjennomføring

Pasienter fra kommunene Hol, Ål, Gol, Hemsedal og Nes med akutt oppståtte symptomer på hjerneslag transporteres direkte til HSS etter konferering med lege.

CT-maskinen er på dagtid hverdager bemannet med radiograf og lege. Grunnet mangel på personell og økonomiske midler var det lenge manglende tilbud om behandling utenfor vanlig kontortid.

I mars 2019 kunne imidlertid tilbudet utvides til å gjelde hele døgnet, alle dager. På vakttid blir CT-maskinen på HSS fjernstyrt av radiograf på RS.

Spesialtrenet ambulansepersonell fra base Ål utfører deretter nevrologisk undersøkelse og starter akuttbehandling videoveiledet av lege på sykehus.

Denne har overordnet ansvar og bestemmer behandling på bakgrunn av sykehistorie, undersøkelser og CT-bilder.

Denne modellen har mange likheter med akutt behandling av hjerteinfarkt som i endel regioner foregår ved hjelp av telemedisinsk kontakt fra ambulansetjenesten som sender EKG til hjertespesialist på sykehus.

I vår behandlingsmodell er EKG erstattet med en fjernstyrt CT-maskin.

Det foreligger reserveløsninger for fjernstyringen og videokonferansesystemet dersom tekniske problemer skulle oppstå.

Ambulansepersonell, radiografer og leger driver jevnlig simultantrening for å opprettholde kunnskap da pasientvolumet er begrenset.

Forskning

RuralCT study

Alle pasienter med hjerneslag fra Hallingdal behandlet på HSS inkluderes i studien.

Primært registreres tiden fra symptomstart til trombolyse, men det registreres også radiologiske funn, klinisk-kjemiske prøver og funksjons-undersøkelser.

Det er etablert en kontrollgruppe fra Numedal og Gudbrandsdal – dalføre med tilsvarende reisevei til sykehus som for pasientene i Hallingdal, men uten lokal CT.

Det utføres en 3 måneders kontroll for begge grupper ved Vikersund Kurbad på Modum.

RURASC (RURal Acute Stroke Care)

Studien inkluderer alle pasienter undersøkt for mistenkt akutt hjerneslag ved bruk av fjernstyrt CT og ambulansepersonell.

Det registreres billedkvalitet på den fjernstyrte CT undersøkelsen, tidsbruk for skanning og utførelse av nevrologisk diagnostikk, samt tid fra terapibeslutning til oppstart akuttbehandling.

Foreløpig diagnose vurdert over videolink i den akutte fasen vil bli sammenliknet med endelig diagnose. Kontrollgruppe er pasienter innlagt med trombolysealarm på RS.

Prosjektet er tildelt innovasjonsmidler fra Helse Sør Øst og forskningsmidler fra Stiftelsen Dam gjennom et samarbeid med Norsk Forening for Slagrammede.

Resultatene fra studiene forventes publisert i 2021.

Fakta om hjerneslag


  • Ifølge Norsk Hjerneslagregister ble nær 12 000 pasienter rammet av akutt hjerneslag i 2018 (1).
  • 86% av slagtilfellene ble registrert som hjerneinfarkt (blodpropp), 13% ble registrert som hjerneblødning.
  • Hjerneslag er forbundet med en betydelig sykelighet og dødelighet.
  • De siste 20 år har innføring av blodproppløsende medisin - trombolyse, til pasienter med hjerneinfarkt bedret prognosen vesentlig.
  • Behandlingen er kun effektiv hvis den gis raskt og innen 4,5 time etter debut av symptomer (2,3).
  • Trombefisking – trombektomi, har vist å bedre prognosen ytterligere for pasienter med store blodpropper i hjernen (4).
  • En absolutt forutsetning for behandling er en rask CT-undersøkelse av hjernen for å påvise blodpropper og utelukke hjerneblødning.

Referanser

  1. Norsk hjerneslagregister. Årsrapport 2018.
  2. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007 Jan 27; 369: 275-82.
  3. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317-1329
  4. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D et al. Mr. CLEAN. A randomized trial of intraarterial treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015; 372: 11-20.