Hopp til hovedinnhold
Historiske paramedicstudenter på Høgskolen i Oslo og Akershus. Foto: Trine Staff
Merket til paramedicstudenter på OsloMet - storbyuniversitetet. Foto: Trine Staff


Overgangen fra skolebenk til ledsagerstol

Dette innlegget fokuserer på tre utfordringer: Forventninger, det kliniske blikket og det å vurdere vitale parametere.

Forventninger

Etter den første praksisperioden var det gjennomgående at både veiledere og studenter bemerket seg at vi studentene forventet mer akutte oppdrag.

Så man kan si at utfordringen var å skalere ned forventningene og fokuset, det vil kanskje være mer korrekt å si at utfordringen var å kalibrere forventninger og fokuset.

Dette fordi det ikke bare handlet om å skalere ned, men at man i tillegg måtte lære seg å se alvoret i de «mindre» alvorlige, subakutte oppdrag.

Nettopp det å lære seg å se hvor dårlig pasienten er selv om de ikke har store pågående blødninger, ufrie luftveier, skriker i smerte eller trenger nakkekrage fordi fallet var over to ganger egen høyde.

Kort sagt kan man si at en av de største utfordringene var å utvikle det velkjente kliniske blikket.

Ettersom vaktene gikk og jeg skjønte at oppdragsmengden ikke dreide seg om grov vold, trafikkulykker, anafylaktiske sjokk og stans, så ble det tydelig at det kliniske blikket var grunnsteinen i yrket.

En nødvendig ferdighet på de hyppige diffuse oppdragene som “tungpust” og “brystsmerter”, som i sin tur er god trening til når du trenger det i de akutte situasjoner der minutter og sekunder teller.

Det kliniske blikket

Når jeg ser tilbake på opplæringen, er det frustrerende å huske de veiledere, kollegaer og SF-fasilitatorene som argumenterte for at «Man ser med en gang, om en person er dårlig eller ikke».

Svaret mitt er da at man gjør ikke det, det tar tid å utvikle denne egenskapen.

Grunnen for at man ser det er erfaring, og det tar tid. I ordets rette betydning så må man «erfare det for å se det».

Det kliniske blikket er ikke noe som kommer av seg selv, i hvert fall gjorde det ikke det for meg.

Jeg leste mye, fikk gode karakterer og jeg likte å fordype meg i teorien.

Jeg fikk en god forståelse for hvordan kroppen fungerer og hva som skjer i kroppen ved skade eller sykdom. Jeg frydet meg over kunnskapen og forsto mekanismer helt ned på cellenivå, men det forberedte meg lite på det å kunne se de ytre tegnene som viste at pasienten var klinisk dårlig.

Jeg hadde problemer med å se at pasienten var dårlig og kunne derfor ikke anvende kunnskapen jeg hadde tilegnet meg fra teorien, den kunnskapen jeg hadde gledet meg over på skolen.

Den kliniske presentasjonen var på den måten en vegg, en barriere mellom pasientens patologiske tilstand og min kunnskap om fysiologi og patologi.

Hadde jeg sett cellene i kroppen til pasienten derimot, så hadde jeg kanskje lettere forstått hva pasienten led av og hvilke behandling pasienten trengte.

Det kliniske blikket baserer seg på å lese kroppens ytre presentasjoner slik som cyanose, taledyspnoe, blekhet, klamhet, kaldhet, sittestilling, pustearbeid, væremåte, agitasjon og oppførsel med mer.

Dette er ting jeg mange ganger hadde lest om i bøker, men som man ikke vet å legge merke til før man har sett det og har blitt gjort oppmerksom på at det er slik det faktisk ser ut.

Et godt eksempel

Jeg har et godt eksempel på dette, da jeg var hos en pasient som lå på siden og hadde delvis ufrie luftveier.

Hun hadde mengder med slim og oppkast i munn, svelg og mest sannsynlig også i luftveiene. Jeg så på leppene hennes og for meg så de ut til å være rødlige, kanskje på grensen til lilla.

Jeg meldte at det ikke var cyanose, noe jeg senere fikk klar beskjed om at ikke var riktig.

Det var første gang jeg så ordentlig cyanose og mitt utrente øye anerkjente det ikke, fordi i motsetning til bøkene var det ikke presentert som blått og det var ikke nødvendigvis på leppene.

Den dagen fikk jeg et bilde på hvordan cyanose ser ut og puttet i erfaringsbanken at det kan være lilla, og presenteres på hender, ben, ansiktet og ellers på kroppen.

Neste gang kunne jeg oppdage det lettere og anerkjenne det.

På den måten hadde jeg åpnet en dør til å se hva som skjer med pasienten, slik at jeg kunne anvende den teorien jeg har på feltet.

Når det er sagt så er dette et eksempel på hvordan cyanose kan presentere seg, og med tiden lagret jeg flere presentasjoner av cyanose slik at mitt kliniske blikk ble enda mer konkret og presist.

På samme måte tilegnet jeg meg forståelse for hvordan blek, kald og klam så ut, og de forskjellige gradene av disse som i seg selv var fullverdige.

I tillegg til å bli bevisst på at de kan være enkeltstående, at en pasient kan være blek og at det uten kald og klam viste til noe eget.

Slik som da jeg lærte at gamle mennesker som ser skrøpelige ut ofte fremstår bleke, men at når de faktisk er anemiske eller bleke av andre årsaker, da har de en «annen type» blekhet.

Så lærer man seg også utdypende teknikker som å se i slimhinnene i øyet for å forsterke mistanken blekheten gir deg.

Jeg prøver her å male et bilde på at teori om anatomi, fysiologi, patofysiologi og farmakologi ikke gir deg det kliniske blikket.

Belønningen er at når man begynner å utvikle det kliniske blikket og lærer seg å lese den ytre presentasjonen, så vil man kunne anvende all teori som til nå ikke har kommet deg helt til gode.

Det er nesten som å fjerne et hinder eller å åpne en dør. Du sitter med kunnskap om hvordan kroppen reagerer, men før du skjønner deg på hvordan dette ser ut fra utsiden, så vil du ikke kunne anvende kunnskapen fordi man ikke ser at det feiler pasienten noe.

Vurdere vitale paramatere

Klinikken var diffus og utydelig, men i tillegg opplevde jeg at normalverdiene for de vitale parameterne ble tøyd og fløt fra frisk og over i alvorlige patologiske verdier.

Skillet mellom det som var greit og det som var veldig alvorlig ble vanskelig å identifisere, fordi man lærte av erfarne arbeidere som gjorde sine vurderinger og hadde grunner til ikke å starte behandling ved funn av “litt dårlige” parametere.

Resultatet ble at SpO2 metningen var uproblematisk selv om den gikk ned til 90 % og noen ganger også under 90 %.

Puls måtte man ha skjønn når man vurderte, fordi stress, smerter og angst kunne påvirke den, det samme gjaldt respirasjon.

Verst av alt var egentlig blodtrykket som sa meg nesten ingenting, da det var to verdier som var satt sammen, men som det virket som ikke egentlig hadde så mye med hverandre å gjøre.

Begge kunne være høye eller lave, ligge tett eller tilsynelatende langt fra hverandre uten at de egentlig sa meg så mye.

Derfor var blodsukker mitt favorittmål, fordi det sa meg noe, “Lavere enn målbart” betydde at pasienten skulle få glukose, og dette var til og med definitiv behandling.

Like konkret var det å måle høyt blodsukker. Det kom opp et tall, var det nært 3 var det lavt og en indikator for at det kunne gå lavere og utviklingen av den måtte sjekkes. Det var et konkret tall og derfor husket jeg alltid tallet selv om jeg hadde målt det en time tidligere.

Diffuse normalverdier

Praksisen har lært meg at det er en grunn til at “normalverdiene” flyter utover og er diffuse, det er fordi de ikke egentlig er normalverdiene, men verdier som man godtar på bakgrunn av mange vurderinger avhengig av pasientens sykehistorikk eller hva i behandlingen som må prioriteres først.

Jeg opplever nå å forstå og kunne gjøre egne vurderinger av verdiene jeg får.

Grunnen til at jeg nå behersker å vurdere, tolke og gjøre tiltak på bakgrunn av målingene mine, er fordi jeg fanget opp og konkretiserte hva som egentlig var normalverdiene og hvilke verdier som egentlig krever tiltak.

Jeg vet nå at normalverdien til SpO2-metningen er 95-100% og at alt under dette krever oksygen, jeg vet nå at puls under 50 eller over 100 er grunn til å gjøre nærmere undersøkelser som EKG.

Ved å kjenne til de konkrete verdiene, har jeg fått muligheten til å se på omstendighetene rundt og da vurdere om de kan være naturlige årsaker til at verdiene er utenfor normalen.

For eksempel vil en puls over 100 være bekymringsverdig om den holder seg der fast selv etter personen har roet seg. Eller er pasienten gammel og har hatt kjent lav metning i mange år, kanskje på grunn av KOLS eller lungefibrose.

Leksen er at adopterer man bare andres “normalverdier”, vil man ikke forstå hvilke parametere som viser at pasienten er syk. Derfor må man forstå normalverdiene først, før man begynner å legge til vurderinger som strekker strikken for hva som er patologisk.

Avslutning

Utfordringen var å lære seg å vurdere vitale parameter og å adoptere det kliniske blikket fra personer som for lengst hadde knekt koden og glemt at det i starten kan være forvirrende.

Til veiledere ønsker jeg å oppfordre til å forklare hvorfor det noen ganger varierer utenfor normalverdiene og å poengtere klinikk når den er tydelig, men også når den er vag.