Hopp til hovedinnhold

Når feil gjør klok

Stephen Sollid. Foto: Geir Anders Rybakken Ørslien


Stephen Sollid kjemper for at helsearbeidere skal få lære mer av sine egne feil. Da han selv fant sin yngste sønn livløs i vannet, lærte han hvor vanskelig det kan være å gjøre det rette.

Ambulanseforum nr. 4 2016. Tekst: Geir Anders Rybakken Ørslien

Stephen Sollid rusler ut på terrassen foran ferieleiligheten på Rhodos. Det er en nydelig, varm sommerettermiddag. De trives her, familien har vært her før. Nå slapper de to eldste barna av i stua, de er snart klare for en bytur. 

Med ett oppdager han en bylt ute i svømmebassenget.

Er det en dukke? Det tar et millisekund før Stephen forstår hva han ser. Det er yngstesønnen på halvannet år.

Han flyter livløs i bassenget, med ansiktet under vann.

– Jeg var helt sikker på at han var død. Jeg kastet meg i vannet og dro ham opp på bassengkanten. Han var blek og blå, jeg så ingen reaksjon. Jeg har hatt døde barn i armene mine flere ganger. De er slappe på en helt spesiell måte. Og det var slik dette kjentes. Jeg brølte for å få kona ut, og begynte med gjenopplivingen. Det var da jeg innså at jeg ikke greide å huske hvordan jeg skulle gjøre det.

Når tankene blir kaos

Stephen Sollid er en dyktig og anerkjent anestesilege, med doktorgrad fra forskning på pasientsikkerhet.

Han er sjeflege i Norsk Luftambulanse med årelang operativ erfaring. Han har gjenopplivet og reddet mange barn i kritiske situasjoner, på utallige ulykkessteder.

Men nå – med sin egen lille sønn på bakken foran seg – er tankene bare et uskarpt, dirrende kaos.

"Å stå der med et livløst barn som er ditt eget, det er langt over kanten. På yttergrensen der, så klarer du ingenting"

Kona Siri kommer løpende til, og vil overta. Hun er også lege. Hun dytter til ham, ser at ektemannen er panisk. Men Stephen vil gjøre det selv. Han er jo eksperten, han kan dette!

 – Men da jeg trykket gutten vår på brystet, så kjente jeg rådvillheten: «Hvordan gjør jeg dette, igjen?». Det var en nærmest lammende følelse. Jeg fikk ikke engang luft i ham, og innså ikke umiddelbart hvorfor.

– Jeg har bebreidet meg mye for dette i ettertid.

 Hva er det du klandrer deg selv mest for?

– For at jeg ikke klarte å samle meg nok til å klare det. Men årsaken er enkel. Det var jo mitt eget barn. Og ingen er så iskald at de kan forholde seg 100% profesjonelt i en slik situasjon. Når stresset er intenst, så yter jeg ut fra det jeg har i ryggmargen. Men stresskurven kan gå utrolig høyt. Og på yttergrensen der, så klarer du ingen ting. Solid kunnskap og erfaring kan kompensere for stress til en viss grad. Men det å stå der med et livløst barn som er ditt eget, det er langt over kanten. Det forstår jeg nå. 

Enorm respekt for pårørende

Historien ender godt. Veslegutten har ingen varige mén. Og far Stephen bærer med seg en nyttig, men dyrekjøpt erfaring om hva som skjer når spørsmålet om liv og død på et sekund rykker helt inn i din egen familie.

 – Det er brutalt å kjenne på den bunnløse fortvilelsen og redselen som en pårørende kan oppleve i en livstruende situasjon. Når jeg nå møter foreldre eller pårørende som har stått der i 15-20 minutter og drevet gjenoppliving på sine egne ... 

Stephen Sollid blir stille et sekund. 

– Hva skal jeg si, annet enn at jeg har en enorm respekt for hva de har gått gjennom. En ting er at du er i ferd med å miste noen. En annen ting er at det er du selv som bærer ansvaret for om de klarer seg. Nå vet jeg hvor langt det er mulig å strekke strikken, og for min del kan den ikke strekkes lenger enn dette.

Erfaring handler om læring. I dette perspektivet føyer hans personlige historie seg også inn Stephen Sollids profesjonelle virke. 

Doktorgrad om pasientsikkerhet

I 2010 tok han doktorgraden ved Universitetet i Stavanger, med avhandlingen «Risk management in Critical Care Medicine as a Tool to Improve Patient Safety» – som et ledd i universitetets tverrfaglige forskningsprogram for pasientsikkerhet. 

Sollid analyserte akuttmedisinske metoder ved hjelp av risikoanalyse – slik den brukes innen offshore og luftfart.

I dette arbeidet ledet han en internasjonal gruppe med de fremste ekspertene i USA og Europa på luftveishåndtering utenfor sykehus.

Før dette arbeidet begynte, hadde forskerne ingen fast standard for hva som skal registreres og analyseres for å måle effekten av intubasjon ved surstoffmangel utenfor sykehus.

Dette mener Stephen Sollid om:


Felles nødnummer: Jeg har latt meg imponere av hvordan andre land med felles nødnummer klarer å løse utfordringene som i debatten her hjemme blir pekt på som potensielle trusler mot liv og helse. Med bakgrunn i det og min til enhver tid store nysgjerrighet på nye løsninger og tanker, har jeg forbeholdt meg retten til å mene hverken det ene eller det andre inntil vi i Norge klarer å ha en voksen og moden debatt om felles nødnummer som er fritatt for emosjonelle utspill som ikke er basert på fakta.

Samlokalisering av nødsentraler: Erfaringene fra 22/7 viser at nærhet til hverandres nødsentraler kan være av stor betydning. Vi mangler en god samstyring på strategisk nivå mellom nødetatene ved store ulykker, samlokalisering kan være løsningen. Men igjen ser jeg at debatten altfor ofte blir problemorientert og ikke løsningsorientert, og at synsing og dårlig dokumenterte påstander får styre debatten. I første omgang mener jeg vi skal redusere antallet nødsentraler ytterligere, så kan vi ta opp debatten om samlokalisering igjen.

Framtidens ambulansetjeneste: Vil være mer avansert og teknologifisert enn i dag, og den vil i stor grad bære byrden av at det lokale helsetilbudet sentraliseres og sykehusene spesialiseres. Nye muligheter for telemedisin vil sannsynligvis også gjøre fremtidens ambulansetjeneste til sykehusets forlengede arm ute hos pasienten. Jeg tror også at vi vil se en økende differensiering i kompetansenivået i ambulansetjenestens enheter. Dagens ordning med hvite ambulanser er bare begynnelsen.

Den standarden sørget Sollid for å få på plass i 2010, i doktorgradsarbeidet som ble finansiert av Stiftelsen Norsk Luftambulanse, Lærdals fond for Akuttmedisin og Helse Vest HF. 

– Vi har en veldig dårlig kultur i helsevesenet når det gjelder pasientsikkerhet. Doktoren har alltid vært den opphøyde og uangripelige. Når doktoren gjør feil, så er det guddommelige tilfeldigheter på syke pasienter som nok hadde dødd likevel. Dermed utvikler det seg en usunn og lite produktiv kultur. Se på flyindustriens arbeid med sikkerhet og risikoanalyse; kulturforskjellen er påtakelig til vårt helsevesens holdning til pasientsikkerhet.

Vi må innrømme feil for å kunne lære

Hva er målet ditt?

– Den dagen alle helsearbeidere gjør de riktige tingene når ingen ser på, da har vi et trygt system. Men vi tar alle snarveier når ingen ser oss, så det er et godt stykke fram.

Er det mulig å komme dit?

– Det er i alle fall mulig å lære av sine feil, men det krever at vi erkjenner og innrømmer at vi gjør feil. Problemet i dag er at folket mener at vi som leger og helsearbeidere ikke skal gjøre feil i det hele tatt. Og gjør vi en feil, så er vi idioter som bør fengsles – for å sette det litt på spissen.

Hva kan gjøres?

– Dette er ikke noe som holdningskampanjer kan endre på. Det er systemet som må forandres, rammeverket og prosedyrene som bestemmer hvordan vi gjør ting og hvordan vi bruker erfaringene våre. Vi må bygge en kultur hvor vi må våge å innrømme at vi gjør feil, uten å være redde for at det skal slå tilbake på oss selv.

Du har lagt ned mye arbeid på dette feltet selv. Hva er det som driver deg? 

– Å bidra til et helsevesen som er til det aller beste for pasientene. At den tjenesten jeg jobber i skal ha høy kvalitet som er lik over hele landet. Slik er det ikke i dag. Det er kontroversielt, men det er sannheten. Det er for stor forskjell på erfaring og kompetansenivå på legene, og vi har ikke god nok dekning over hele landet. Når helikopteret i Arendal er på tur, så har den delen av landet ikke luftambulanse. Det holder ikke.

"Den dagen alle helsearbeidere gjør de riktige tingene når ingen ser på, da har vi et trygt system"

Drømte om arkitektur– ble lege likevel

Mange vil si at det lå i kortene at unge Stephen skulle velge medisin. Som liten gutt skar han opp teddybjørnen for operasjon, med legefrakk og sprøyter han lånte av faren – som selv er kirurg.

Men faren var til tider mer på jobb enn hjemme, og tenåringen Stephen ville velge annerledes. Han drømte om å bli pilot, eller arkitekt – eller kanskje tømrer, som farfar.

Da han fylte tretten flyttet familien fra Tromsø til Stavanger, og som 17-åring tok han sommerjobb på sykehuset. Først på kjøkkenet, så som portør. Da kjente han at dette universet trakk ham til seg.

Det ble medisinstudiet, i tyske Lübeck. 

– Det var nok mye tilfeldig at det ble anestesi, litt fordi jeg møtte hyggelige fagfolk på det feltet, litt fordi jeg nok var tiltrukket av det uforutsigbare og den korte veien fra problem til løsning.

Som assistentlege i anestesi på sykehuset i Stavanger fikk Stephen muligheten til et halvår med vakter på luftambulansen.

Selvstendigheten og ansvaret han kjente som eneste lege sammen med pilot og redningsmann ute i felten var både krevende og tiltrekkende på én gang. 

Han bestemte seg for å søke seg til luftambulansen, samtidig som overlege Einar Søreide oppfordret ham til å involvere seg i forskningen rundt pasientsikkerhet.

Det ble starten på arbeidet som endte med doktorgrad og en ledende pådriverrolle i arbeidet for en sterkere pasientsikkerhet i norsk og internasjonalt helsevesen. 

– Det begynte i Stavanger, der vi hadde hatt to hendelser med dødsfall som følge av luftveisproblematikk. Dermed analyserte vi det som skjedde. Begge høyrisikopasientene hadde fått en luftveiskanyle operert inn i halsen av meg. Den ene døde etter at kanylen falt ut, den andre ved at blod fra operasjonssåret rant ned i lungene. Det var mitt ansvar som operatør å sjekke dette, men det hadde jeg ikke gjort. Og dette skjedde i en tid der slike medisinske feil ikke ble tatt opp som læring, de ble bare erkjent og dyttet under en stol.

Hva gjorde dette med deg? 

– Jeg kan ansvarliggjøres, men føler likevel ikke skyld. 

Hvorfor ikke? 

– Fordi jeg mener at årsaken til at jeg gjorde feil, er at jeg aldri ble lært opp til å gjøre disse tingene riktig. Jeg kan ikke la dette styre livet mitt. Men det er enormt viktig for meg at både jeg og andre kan lære av det som skjer i slike tilfeller. Det er bare slik vi kan sikre at neste pasient overlever. 

Fra beksvart fortvilelse til enorm lettelse

Tilbake til dramatikken ved bassengkanten på Rhodos. Du nevnte at du ikke fikk blåst inn luft i sønnen din, men at årsaken ikke sto klart for deg umiddelbart. Hva var årsaken?

– Det var fordi stemmespalten i halsen hadde lukket seg, en primitiv beskyttelsesrefleks for å hindre vann i å trenge ned i luftveiene. Denne refleksen kalles larynx-spasme, og blir stående helt til surstoffnivået i blodet synker ned til et kritisk punkt, der blokkeringen slipper tak og vannet kan trenge ned i lungene. Da jeg fant sønnen min i vannet, sto denne blokkeringen fortsatt. Luftveiene var altså tettet ved stemmespalten, men i kaoset så klarte jeg ikke med én gang å sortere fram den kunnskapen fra hodet.

Familiebilde: Stephen, Magnus (øverste), Morten (nederste), Siri og Henrik

Hva skjedde videre?

 – Kona mi ville trykke og blåse, men jeg mente at jeg hadde sett et ørlite hikst mens jeg forsøkte å gjenopplive ham. Jeg hadde en fornemmelse av at det var liv, så jeg løftet ham opp, og da kom det et host og et gulp. Så begynte han å puste igjen. Så begynte han å gråte. Og så kom fargen langsomt tilbake i ansiktet.

Hvordan reagerte du? 

– Det er ubeskrivelig. Du går fra den absolutt dypeste, svarteste fortvilelsen og rett til en enorm lettelse og glede over at det verste ikke skjedde likevel. Det var fullstendig overveldende. De to storebrødrene så alt som skjedde, alle gråt i sjokk. Etter hvert samlet vi oss og tok ham med til sykehus for observasjon over natten. Da kjente jeg på lettelsen over å ikke være den som styrer, av å kunne overlate noe til de andre legene der. 

Hva med resten av ferien? 

– Jeg var opptatt av at vi måtte vinne ferien tilbake. Vi ville ikke la dette ødelegge feriestedet som vi hadde besøkt flere ganger, så vi bestemte oss for at vi skulle dra tilbake dit og bade igjen. Og det har vi gjort. Men nå er bassenget sikret. Vi har lært.

Stephen Sollid (44)


Sivilstatus: Gift, tre barn

Stilling: Sjeflege i Norsk Luftambulanse, førsteamanuensis ved Universitetet i Stavanger og overlege ved Oslo Universitetssykehus

Utdanning: Tysk grunnfag, medisin, spesialutdanning anestesiologi, ph.d.

Skjult talent/hobby: Er egentlig fryktelig nerdete og opptatt av dippedutter og data, men har en fortid som både samler av pengesedler, frimerker, kornettspiller og skapsnekker. Er overraskende handy når jeg vil. Det mest skjulte talentet er evnen til ekstrem latskap.

Hjertesak: Pasientsikkerhet!

Aktuell: Stephen skal holde foredrag om barn og drukning, Møt eksperten-sesjon om vurderingskompetanse på diffuse pasienter, og workshop om luftveishåndtering sammen med Leif Rognås på Ambulanseforum 2016. Pasientsikkerhet blir også tema på årets konferanse.