Hopp til hovedinnhold
Mange norske ambulansetjenester har innført RETTS triagesystem, noe som også får betydning for undersøkelsesmetodikk og journalføring.


Hvordan brukes ambulansejournalen?

Nordlandssykehuset og Østfolds ambulansetjeneste jobber med piloter på elektronisk pasientjournal. Ambulanseforum skrev om dette i forrige nummer. Hva tenker man om journalen i de andre tjenestene?

Ambulanseforum nr. 1 2015 Tekst: Live Oftedahl

I siste nummer før jul skrev Ambulanseforum om arbeidet med elektronisk pasientjournal. Da var det ikke kjent at NLSH og Østfolds ambulansetjeneste er i ferd med å innføre pilotversjoner av elektroniske journaler.

Vi begynte på en artikkel om ambulansejournalbruk i 2013. I Norge
er det omtrent like mange ambulansejournaler som det er ambulansetjenester, og det meste foregår fremdeles på papir.

Det gjør det vanskelig å få en oversikt over hvilken behandling og tiltak som foregår i ambulansetjenestene. Fordi ambulansejournalene er forskjellige i de ulike tjenestene, blir det vanskelig å sammenligne dataene – noe som igjen gjør det vanskelig å danne seg en klar oppfatning om kvaliteten på tjenestene som blir gitt prehospitalt.

Vi begynner med ambulansetjenestene nordpå før vi beveger oss sørover i landet:

I bakevja

Vi har ikke elektronisk pasientjournal, men vi ønsker det.

Vi har bestandig vært litt i bakevja her i Finnmark når det gjelder teknologisk utvikling i ambulansetjenesten, sier Jørgen Nilsen, klinikksjef for Klinikk for Prehospitale tjenester.

Det er ikke blitt prioritert midler til dette.

Vi er som regel sist i klassen når det gjelder bruk av nytt medisinsk-teknologisk utstyr.

Når andre har brukt noe i en del år, kan vi ende opp med utdatert utstyr når vi endelig kommer i gang. Denne trenden jobber vi med å endre.

Elektronisk pasientjournal tvinger seg fram på grunn av den nye akuttforskriften og journalforskriften, og vi ser til Helse Midt-Norge sine planer og investeringsbudsjett og håper å få til et lignende prosjekt her.

Krav bakveien?

Elektronisk pasientjournal er noe alle snakker om, men vi har det ikke ennå.

Vi ønsker oss det, det er ikke noen hemmelighet, forteller Lars Jøran Andersson, som er medisinsk ansvarlig for ambulansetjenesten ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN).

Vi venter litt på at det skal komme et nasjonalt initiativ.

Fra hvem?

Det er snakk om prosjekter for felles ambulansedata i Norge. Det virker som en plikt til å rapportere slik AMK-sentralene gjør er på trappene.

Det er vanskelig uten å ha en elektronisk pasientjournal, så vi håper at et sånt krav skal komme.

Det er visstnok en forskrift om behandlingsrelatert helseregistrering som sier at alt skal være elektronisk, og det har vært på høring uten at man har tenkt at dette også berører prehospital tjeneste.

Om det stemmer, så ligger det et krav der som har kommet inn bakveien. Om resultatet er pålegg slik at vi må ha elektronisk pasientjournal, så kan det kanskje få ting til å skje?

Forholder oss til en nasjonal EPJ

Vi har ikke elektronisk pasientjournal. Vi forholder oss til at det skal komme en nasjonal elektronisk pasientjournal, sier Odd Magne Rønning, ambulansesjef ved Helgelandssykehuset.

Men vi har egentlig hørt veldig lite om det selv om det har vært diskutert i ulike fora.

Fordi dere ser behovet? Ja.
Hva gjør dere med dataene i ambulansejournalene i dag?
Vi har AMIS ambulansejournalmodul hvor vi registrerer alle turer.

Den blir egentlig bare brukt i forbindelse med avvik i dag, og vi tar ut statistikk på antall kjørte kilometer, tidsbruk og antall oppdrag og hastegradsfordeling.

Har dere et system for å sjekke om journalene holder rettslig standard?

Ja, det har vi fint system på. Vi gjennomgår et tilfeldig antall journaler med jevne mellomrom på alle stasjonene i løpet av året.

Holder de mål?
I stor grad holder de mål.

Smertebehandling og fremtidskalkyler

Vi har brukt tallene i ambulansejournalene som utgangspunkt for å undersøke kvaliteten på deler av tjenesten, blant annet gjennom medisinstudentoppgaver, forteller Erlend Sundland, ambulansesjef i Sør-Trøndelag, da vi tar en prat om dette i 2013.

Vi har undersøkt smertebehandlingen i Sør-Trøndelag. Vi har sammenlignet smertescore ved brystsmerter og traumer (brudd i arm eller bein).

Vi har også sett på hastegradutvikling i Sør-Trøndelag i perioden 1998–2008, og har fremskrevet antall ambulanseoppdrag i prosjekt sammen med SINTEF for å se på oppdragsmengden i 2020 og 2030.

Vi ser også på responstider og har endret beredskap i forbindelse med dette.

Gjennomgang av data fra ambulansejournaler har medført beredskapsendringer, og det har også ført til endring av smerteprosedyre.

Vi har økt startdosen på Morfin og vi gir større maksdose. Startdose er 5 mg og maksdose er 0,3 mg/kg.

Vi har også gjort en spredning av stasjonene i Trondheim. Mens det tidligere var en stasjon, er det nå tre.

I 2012 og 2013 hadde de en manuell gjennomgang av cirka 5000 journaler.

Vi har tidligere sett på korrekt utfylling av RETTS. Resultatet varierte fra ca. 30 prosent til 92 prosent korrekt utfylling, mens gjennomsnittet for Sør-Trøndelag lå på cirka 69 prosent korrekt utfylling for RETTS.

I 2013 sjekket vi korrekt dokumentasjon mot gitte prosedyrer ved for eksempel brystsmerter, KOLS og slag.

Venter på Helse Vest

Vi har felles papirjournal i Helse Fonna med etterregistrering i Bliksund statistikk for å kunne ta ut rapporter. Vi sitter og venter på hva som foregår i Helse Vest eller på nasjonalt plan.

Det er vel egentlig ikke så mye som foregår, men vi kan ikke ha en elektronisk ambulansejournal bare for Helse Fonna, sier Rolf-Arne Helgesen, funksjonsleder ved ambulansestasjonen i Haugesund i Helse Fonna før jul 2014.

Helse Fonna har ti ambulansestasjoner.

På spørsmål om hva de bruker dataene fra ambulansejournaler til svarer han at de ofte sammenligner med Bliksund og lar fagutviklerne bryne seg på enkelte parametre.

De kan for eksempel gå inn på hver enkelt medarbeider og se hvor ofte de har vært på hjertestans og hvor ofte de trener på det. Ut fra det kan man sette inn ressurser i opplæringen. Driftsmessige tall brukes litt mer overordnet fra stasjonsleder og oppover, for eksempel for å se på varighet av oppdrag.

I Helse Fonna har de ikke hatt noen spesiell sjekk av om ambulansejournalene holder rettslig standard.

Vi har ingen organisert kontroll av papirjournaler. De hentes fram ved behov, for eksempel klagesaker og lignende.

Forprosjekt i Helse Vest

Vi har ikke elektronisk pasientjournal, og det er ingen andre planer enn at det foregår et forprosjekt i Helse Vest IKT som ser på dette med elektronisk ambulansejournal, sier Johannes Lokøy, eks-ambulansesjef ved Stavanger Universitetssjukehus.

I tillegg foregår det et arbeid i regi av Helsedirektoratet når det gjelder nasjonalt kodeverk, slik at vi kan sammenligne epler og epler. En av grunnene til at vi sitter litt på gjerdet er at det er en stor investering, så vi kan ikke være alene om det.

Hva bruker dere dataene i ambulansejournalene til i dag?

Vi bruker Bliksunds etterregistrering. Det er på ingen måte fullgodt, men det gjør at vi kan monitorere aktivitet, se hva som blir gjort av behandling, for eksempel smertelindring.

Så vi henter ut en god del ting og bruker det ganske aktivt, for eksempel ved å ta det opp på fagdager: Vi bruker det altså til både kartlegging og korrigering, og vi bruker det for å planlegge turnus, for å se når på døgnet det er mest aktivitet og lignende.

Sjekker dere om ambulansejournalene holder rettslig standard?

Hver stasjon har en journalansvarlig som gir de enkelte tilbakemeldinger på om journalføringen er tilstrekkelig.

Hevet kvaliteten med RETTS

Ambulansesjefen på Sykehuset Sørlandet har nok med innføring av Nødnett og håndteringen av ebolaberedskapen ved siden av daglig drift da vi ringer i 2014, men tar seg tid til å si følgende:

Vi har papirjournal med etterregistrering i Ambustat i Bliksund og ingen elektroniske tanker utover at vi deltar i Helse Sør-Øst sin prosessgruppe som jobber for å få til en felles ambulansejournal, fortrinnsvis elektronisk, forteller Trond Mørk, ambulansesjef ved Sykehuset Sørlandet HF.

Statistikken vi får ut av Ambustat bruker vi til alt fra budsjett, arbeidstidsprosesser og til kvalitetssikring – som innmelding av kvalitetsindikatorer til kvalitetsrådet.

De tillitsvalgte har også full tilgang.

Bruker dere journalstatistikken til noe faglig?

Vi har fagkoordinatorer på alle stasjoner, fagdager og resertifisering, så det brukes kanskje til fag også, men primært er det et ledelsesverktøy for å kvalitetssikre tjenesten.

Har dere gjennomgang av ambulansejournalene for å se om de holder rettslig standard?

Vi har fokus på det, men ikke direkte revisjoner. Vi har journalføring som tema en gang i året, og stasjonslederne er inne og kontrollerer.

Samtidig er det et grensesnitt i forhold til personvern, så det er jo noen avklaringer som trengs der også. For noen år siden hadde vi en revisjons- gruppe som reiste rundt og plukket ut journaler og evaluerte dem.

Det som har hevet kvaliteten hos oss er innføringen av RETTS både som elektronisk system og manuelt i ambulansejournalene. Det har gjort at man har mer fokus på journalføring.

Når det gjelder standarden hos oss, så er den nok ganske lik de andre tjenestene, tror Mørk.

EPJ er essensielt

Anne-Cathrine Braarud, avdelingsoverlege ved ambulanseavdeling til Prehospital senter ved Oslo universitetssykehus, mente at ambulansejournalene er ganske like i Norge da vi snakket med henne om dette i 2013.

Vi har forandret journalen vår på grunn av traumeinnmeldingen, slik at det skal bli lettere å lese fra journal og melde inn traumer.

Mange av ambulansetjenestene har innført RETTS triagesystem. Det har ikke oslotjenesten. Braarud sier at RETTS triagesystem ikke kan vise til konkret økt overlevelse.

Man har ikke funnet det optimale triageringssystemet, sier hun. Braarud vedgår at mangelen på elektronisk ambulansejournal i Oslo og Akershus ambulansetjeneste fører til mye ekstraarbeid.

Medisinstudenter som har forskningsoppgaver i prehospital akuttmedisin stønner høyt fordi de må sitte og bla i journaler. Så lenge vi ikke har elektronisk ambulansejournal er det veldig lite systematisk vi kan få ut av journalene.

Egentlig er en elektronisk pasientjournal essensiell for å kunne forbedre pasientbehandlingen, fordi vi da for eksempel kan ha mer føling med om vi satset på riktig undervisning.

Braarud skulle gjerne sett at Helse Sør-Øst kom i gang med elektronisk pasientjournal.

Vi trenger en journal som snakker med akuttmottaket og som sender AMIS-data, slik at man slipper å fylle inn en gang til.

Når de så går automatisk inn i mottaket får de også bedre tid til å forberede seg på hva som kommer. Dette er systemet i mange andre land. Hadde det vært opp til meg så hadde vi hatt det.

Har gjennomgangen av data i pasientjournaler hatt noen følger for praktisk utøvelse?

En gjennomgang av data fra Groruddalen gjorde at vi fant ut at vi hadde lang utrykningstid og for dårlig overlevelse ved hjertestans. Det førte til at vi endret plassering av stasjoner.

Med en elektronisk pasientjournal kunne vi hentet ut responstidene ved ulike sykdommer, gitt mer utdanning og sett mer hva som er problemer ute i gata.

Dette ville gitt et stort løft for ambulansetjenesten. Selv om vi bestemte oss for ti år siden, så er vi de eneste som ikke har det i spesialisthelsetjenesten på sykehuset vårt. Og egentlig er det jo hyllevare.

Noe av grunnen til at elektrisk journalføring ikke er innført ennå er AMIS-systemet på AMK.

AMIS har vært et fantastisk flott verktøy, stor ære til de som har arbeidet det fram.

Men vi trenger elektroniske pasientjournaler som er online og gir sanntidsregistrering, slik at vi slipper etterregistrering.

Fokus på forskning

Hva bruker man så dataene i ambulansejournalen til hos Sykehuset Innlandet?
Ambulansejournalen er først og fremst dokumentasjon for observasjon og behandling under transporten og blir derfor arkivert i pasientens journal.

Alle barnejournaler blir levert medisinsk rådgiver for gjennomgang og kvalitetssikring.

Alle journaler hvor det er gitt medikamenter blir levert medisinsk rådgiver for gjennomgang.

Egne rapporter blir levert når man har gitt medikamentet Ketalar, for kvalitetssikring/dokumentasjon og som datagrunnlag for en eventuell medisinsk forskningsartikkel.

Tidligere ble det levert egne rapporter når det var lagt larynxtube. Dette som datagrunnlag for forskningspublisering, forteller Odleif Bakken, ambulansesjef ved Sykehuset Innlandet i 2013.

I fjor begynte de med iGel i stedet for larynxtuber.

Gjennomgår dere utfylte ambulansejournaler for å se om de holder rettslig standard?

Vi har utarbeidet et scoresystem for journaler og hatt internrevisjon av et utvalg journaler for å se om journalene holder den standard avdelingen/medisinsk rådgiver forventer.

Vi har avdekket mangelfull utfylling, noe som har medført intern opplæring og oppfølging. Seksjonsledere er også pålagt å ha jevnlige gjennomganger og journalføring som fokusområde.

Først ute med «EPJ»

Ambulansetjenetsen i Vestfold og Telemark har hatt elektronisk pasientjournal i form av etterregistrering i flere år. Hva bruker dere dataene i ambulansejournalene til i etterkant i tjenesten?

Vi har lagt mye arbeid i å etablere godt fungerende elektroniske journaler i vår tjeneste, og det er blant annet for å kunne skaffe statistikk og oversikt over hvilke tiltak som gjennomføres i ambulansetjenesten, sier Jon Erik Steen Hansen, medisinsk ansvarlig for ambulansetjenesten i Vesfold og Telemark.

Dette gir oss en rekke muligheter, der det å følge opp om endringer i metodikk og prosedyrer faktisk blir fulgt opp ute i tjenesten, står sentralt.

Samtidig har vi muligheten for å følge opp effekten av behandlingstiltak ved å følge spesielle hendelsestyper gjennom hele behandlingsforløpet, som ved hjertestans.

Vi avdekker om det er ulikheter mellom ambulansestasjoner og enkeltin- divider, vi forsikrer oss også om at alle journaler er skrevet og om de er fylt ut riktig.

Nå er vi i gang med et prosjekt der vi følger opp effekten av innføringen av triageringssystemet RETTS.

Vi ser på sammenhengen mellom den hastegraden AMK setter på et oppdrag, hva ambulansetjenesten setter av hastegrad etter triagering, og hva akuttmottaket vurderer når pasienten ankommer akuttmottak og skal videre inn i avdelingene på sykehuset.

Har gjennomgang av data fått noen følger for praktisk utøvelse?

Hensikten med alt vi gjør av oppfølging, er å sikre og videreutvikle kvaliteten i det arbeidet vi utfører.

Analyser av hjertestansdata har for eksempel avdekket ulikheter i overlevelse mellom ambulansestasjoner, og vi har brukt både journaldata og driftsdata for å finne mulige årsaker.

Dette har blant annet ført til at vi har skiftet ut og standardisert medisinsk teknisk utstyr, fordi vi har mistenkt at de kan være en av flere årsaker.

Videre har vi brukt dataene overfor hjertemedisinerne, for å sikre at flest mulig pasienter med ROSC (gjenopprettet egensirkulasjon) blir sendt rett til PCI-senter i stedet for sykehus i vårt område.

Vi gikk bort fra endotrakeal intubasjon og tok i bruk larynxtuber for noen år siden, og vi har systematisk fulgt opp overgangen med jevnlige tilbakemeldinger til de ansatte.

Vi overvåker også hvilke behandlingstiltak den enkelte ansatte utfører, og benytter disse data for den årlige resertifisering.

Har dere hatt en gjennomgang av utfylte ambulansejournaler?

Vi har månedlig kontroll av om det forekommer utestående (ikke skrevne) journaler, og purrer samtlige ansatte som har mangler. Vi vil i større grad også se på journalinnholdet.

Kort oppsummert:

I hvilken grad ambulansejournalene brukes som et ledelsesverktøy for internkontroll og kvalitetsutvikling er forskjellig.

De forskjellige tjenestene må ha fokus og ressurser om ambulansejournalene skal bli noe mer enn dokumentasjon man er pliktig å lagre og som stues bort i bokser.

De tjenestene som har tilgang på medisinstudenter og forskningsmiljøer som kan forske på ulike akuttmedisinske temaer har en fordel, og vil gå foran de andre når det gjelder utvikling av egen tjeneste.