Hopp til hovedinnhold


Fatale feil i ambulanser

DANMARK: 28 dansker har mistet livet i fra januar 2012 til oktober 2013 på grunn av feil begått av ambulansepersonell, ifølge Information.
Pasientombudet står bak en liste til det danske helsedepartementet (Sundhedsministeriet), som avslører fatale feil i prehospital beredskap.
En to måneder gammel gutt fra Svendborg døde i november, få minutter etter at en ambulanse hadde vært på besøk. Ambulansepersonellet verken undersøkte eller la inn den syke gutten.
Dette skriver tv2.dk, som har fått innsikt i en liste utarbeidet av Patientombudet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Saken er ifølge tv2.dk langt fra enestående.
En lang rekke oppsiktsvekkende feil begått av ambulansearbeidere og andre ansatte i den såkalte prehospitale beredskapen har i alt kostet 28 dansker livet fra januar 2012 til oktober 2013.
I en sak ble en legebil kritisk forsinket, fordi den måtte tanke underveis. Det har fått den gjeldende regionen til å innføre en sjekkliste for legebiler ved vaktskifte.
I en annen sak med dødelig utgang fikk ikke ambulansepersonellet radioutstyret til å virke, fordi teksten på radioknappene var slitt av.
De alvorlige feilene får nå Dansk Folkepartis helseleder, Liselott Blixt, til å kreve handling fra regionenes prehospitale ledere.
– Jeg er overrasket over at folk dør av så små feil. Noen av disse sakene kunne enkelt vært unngått, men tilsynelatende mangler vi ansvarlig ledelse på dette området, sier Blixt til tv2.dk.
Pasientforeningen Danske Patienter er enig:
– Det bør strammes opp ledelsesmessig. For det er klart en ledelsesoppgave å sikre at både utstyret er i orden og at personalet er kompetent, sier direktør Morten Freil til nettavisen.
Hos Danske Regioners Sundhedsudvalg erkjenner leder, Ulla Astman, at det er for mye med 28 feilsaker med dødelig utgang.
– Hver eneste feil er én for mye - og spesielt feil med alvorlige konsekvenser vil regionene gjøre alt for å unngå. Derfor har vi innmeldingssystem slik at man lærer av de tingene som går galt, og følger opp på alle nivåer, sier hun.
Alle sakene stammer fra Patientombudets database over utilsiktede hendelser, skriver tv2.dk.
Sakene er meldt inn av helsepersonellet selv, og det er de som har beskrevet konsekvensen av de anonymiserte hendelsene.

Her er listen over de 28 hendelsene:

Her er dansk TV2 sin beskrivelse af de 28 utilsiktede hendelsene, melder BeredskabsInfo:
Overordnet problem: Forsinket behandling

  • Legebil skulle tanke. Oppfølging: Regional sjekkliste til legebiler ved vaktskifte.
  • Manglende lege på skadested ved hjertestans.
  • 112 veileder datter til selv å kontakte en låsesmed til en pasient som ikke lukker opp døren. Moren har telefonisk meddelt at hun har tatt piller for å begå selvmord.
  • Utilstrekkelige hjelpemidler til tunge pasienter >150 kg.
  • Vaktsentral sender legebil med en kjøretid på 25 minutter til hjertestans, da det var en ledig paramediciner med en kjøretid på fire minutter tilgjengelig.
  • Gjenopplivet pasient må vente to timer på overflytting til sykehus med hjerteavdeling.
  • Personale på botilbud avviser at det har vært et 112-oppkall, som faktisk har funnet sted. Oppfølging: Ny retningslinje om å være på stedet inntil pasienten er funnet. Personalet på botilbud kjenner ikke nødvendigvis til et 112-oppkall.
  • Uenighet mellom ambulansepersonell og helikopter om hvor det er sikrest å yte hjertestansbehandling under transport. Oppfølging: Beslutning om at det kun må ytes hjertestansbehandling under ambulansekjøring når det er lege til stede i ambulansen.
  • 112-oppkall mottas i en annen region (overløp), det kan ikke sendes en ambulanse pga. teknisk feil i primærregionen. Oppfølging: Trening av personale i kaossituasjoner.
  • Legehelikopter kan ikke rekvireres pga. pilotens “duty” tid. Oppfølging: Hviletidsbestemmelser for helikopterpiloter skal overholdes. Det er ikke krav om reservemannskap.
  • Vaktsentralen sender en ambulanse uten utrykning som er 20 minutter undervejs.
  • Ambulanse, ved ankomst til pleiehjem finner man ikke beboerens stue. De to eneste personellet er hos beboeren og yter førstehjelp. Det kunne ikke ringes til personalet.
  • Gjenopplivet pasient må vente to timer på overflytting fra nærhospital til spesialsykehus på grunn av flere omprioriteringer av ambulanser og helikopter.
  • Uklarhet om ambulanse eller helikopter kan være hurtigst på en øy, hvor det ytes hjerte-lunge-redning.
  • Uklar dokumentatsjon i journal for om det er indikasjon for intubasjon under ambulansetransporten.
  • Tekst på radioknapper i ambulanse slitt av. Vanskelig å få radiosystemet til å virke.

Overordnet problem: Vaktcentral ville ikke sende ambulanse

  • Til pasient som ringer 112 etter å ha tatt piller ifm selvmordsforsøk.

Overordnet problem: Ambulanse til feil destinasjon

  • Tastet galt postnummer i vaktsentral.
  • Vaktsentral sender ambulanse til feil by.
  • Retningslinjer for traumer følges ikke, patient flyttes til galt sykehus. Oppfølging: Traumeretningslinjer plasseres i webmiljø, og det gjøres en intern gjennomgang.
  • Behandlingssykepleierske kan ikke få kontakt med vaktlege. Det kjøres til sykehus, hvor intensivadelingen er opptatt. Oppfølging: Utvidelse på sykehus med kapasitetsproblem.
  • GPS viste feil rute.

Overordnet problem: Prehospital vurdering

  • Symptomer på blodpropp i hjernen overses.
  • Pasient som er falt i en brønn forsøkes ikke gjenopplivet. Oppfølging: Oppfordring til å følge retningslinjer og undervisning til konkrete personer.
  • Ung pasient ikke meldt til sykehus av lege før kjørsel til sykehus. Hadde utposing på blodåre som springer i hodet
  • Akutt lungesygdom overses.
  • Legevakt bestilt feil kjøreform.
  • Uenighet mellom politi og lege om selvmordstruet skal tvangsinnlegges. Oppfølging: Handlingsplan om kjennskap til reglene for tvangsinnleggelse.

De 28 utilsiktede hendelsene har fått alvorlighedsklassifikasjonen ”dødelig”. Det betyr at det har skjedd en utilsiktet hendelse og at pasienten er død - uten at det dog konkluderes med at det nødvendigvis var den utilsiktede hendelsen som har vært årsak til dødsfallet.
Les mer om saken hos Information og hos BeredskabsInfo