#64: Kapnografi ved hjertestans

Bak podkast-serien «Du puster for fort» står Ole Kristian Andreassen som jobber fulltid som paramedisiner i Oslo universitetssykehus' ambulansetjeneste.

Hør #64:Kapnografi og hjertestans. Gjest: Per Olav Berve (Spotify)

Sesong 1 artikler og lenker på Ambulanseforum her

Sesong 2 – artikler og lenker på Ambulanseforum

I tredje episode om kapnografi med gjest Per Olav Berve, helikopterlege på Sea King Rygge, anestesilege på 119-bilen og forsker på hjertestans, så får Berve snakket om det han virkelig brenner for: Kapnografi og hjertestans.

Måler kvalitet på HLR

– Dette er favorittemaet! Hva er det som fascinerer deg med kapnografi og hjertestans? spør Ole Kristian.

– Jeg forsker litt på hjertestans. Vi kjører et prosjekt som er ganske komplekst hvor vi bruker endetidal CO2 som et sirkulasjonsmål. I løpet av prosjektet har jeg lært mye om EtCO2, og sett hvor genialt det er. Den sier både noe om tilstanden til pasienten på den ene siden og effekten av hjerte-lungeredningen på den andre.

Berve snakker seg varm om hvordan selv døde kropper avgir CO2.

– Poenget er at når du begynner å komprimere og får en viss sirkulasjon når pasienten nylig har falt om, så vil CO2-målingen øke nesten lineært med blodet som spinner rundt i kroppen.

Forskning på hjertelungeredning (HLR) viser at en sirkulasjon på 40-50 prosent av det normale, er det beste du kan få til ved HLR. CO2 vil stige veldig forsiktig og tydelig, jo bedre sirkulasjonen er.

– Man kan måle effekten av kompresjoner og sirkulasjon på denne måten.

Hvis pasienten får ROSC (return of spontaneous circulation - altså at hjertet begynner å slå igjen), så vil endetital CO2 gjøre et hopp på målingen uansett hvor høy eller lav verdi det var i utgangspunktet.

– Det indikerer at noe er på gang, og vil være med i beslutningsstøtten om man skal gi adrenalin eller ikke, eller vente til etter neste kompresjonsrunde. Det er informasjon som er nyttig i praktisk bruk underveis.

Hvorfor rett frekvens på ventilasjoner er viktig

Berve går over til å snakke om ventilasjoner.

– Et antatt vanlig problem er at man ventilerer fortere enn ti per minutt når man komprimerer kontinuerlig og ventilerer. Det som skjer da er at om du blåser veldig fort, for eksempel 25 i minuttet, så blir den tiden det tar å lufte ut for pasienten kortere. Da hindrer du flow fra kroppen og tilbake til hjertet, og du vil få et lavere hjerteminuttvolum.

Da vil kapnografimålingen varsle om at vi gjør noe galt, enten at man komprimerer for dårlig eller ventilerer for fort.

– Hva er det jeg skal se etter? lurer Ole Kristian.

– Her er det noen veldig viktige poenger. Kurvene som lages, upstroke, alveolært platå og downstroke, er gjerne like for en enkelt pasient og mellom pasienter. Halvparten vil ha en kurve som påvirkes av brystkompresjonene.

Berve forklarer nøye, og dette bør man høre på i stedet for å få det referert. Han går også inn på hvordan noen av kapnografi-målerne som brukes i ambulansetjenesten kan gi opptil 40 prosent lavere verdier enn det som faktisk er tilfelle.

Poenget er i hvert fall at om man følger nøye med på kurven, så vil man både kunne se ROSC eller om man gjør suboptimal HLR.

Hvordan finne optimalt kompresjonspunkt?

Nå kommer Berve fram til noe svært interessant: Kompresjonspunktet ved HLR.

På 119-bilen i Oslo har de med et ultralydapparat, hvor de kan kikke på hjertet nedenfra magen, med dette kan man se om hjertet får optimale kompresjoner eller ikke.

– Vi ser hvor godt hjertet treffes av kompresjoner, og treffer man dårlig blir EtCO2 og blodtrykket dårligere. Flytter du kompresjonspunktet og EtCO2 blir bedre, for eksempel fra 2,5 til 3,8, så kan man få ROSC innenfor tre minutter etter det.

Man utnytter kompresjonene bedre om man treffer bedre. Men de færreste ambulanser har ultralyd. Hva gjør man da?

– Hjertet ligger nesten alltid lavere i brystkassa enn linjen mellom brystvortene. Om man treffer sternum litt lengre ned, og kryper en centimeter eller to mot venstre, så bør det være prøvd.

Lykkes man ikke med å få opp EtCO2-verdier eller å få ROSC, så kan man prøve andre punkter.

– Å ha riktig frekvens og dybde er noen ganger ikke nok.

– Jeg har sett flere ganger hvordan det kapnografimålingen endrer seg ved litt endret kompresjonspunkt, sier Ole Kristian.

– Ja, og om verdien stiger fra 3 til 4 så har sirkulasjonen faktisk steget med 30 prosent, svarer Berve.

Hvor ligger hjertet EGENTLIG?

I Oslo har man gjort studier på hvor hjertet egentlig ligger, og funnet at det ofte ligger litt under linja mellom brystvortene.

– Klemmer vi på linja mellom brystvortene, så kan man treffe aorta, og da klemmer vi på blodet som skal klemme blodet videre. Vi hindrer blodet i å komme ut på en god måte når vi komprimerer for høyt.

Berve sier også at store, syke hjerter har en tendens til å legge seg litt mot venstre. Mens hos en med høy BMI og stor buk som ligger flatt på rygg, så kan buken presse mot diafragma og presse hjertet opp mot toraks. Mens hos en tynn KOLS-pasient igjen, kan hjertet ligge på denne midtlinjen mellom brystvortene.

– Optimalt kompresjonspunkt kan variere opptil ti centimeter på pasientene.

Så hvis man ikke får så gode verdier på kapnografen og bestemmer seg for å flytte kompresjonspunkt, så har Berve en liste. Hver gang man skifter kompresjonspunkt:

1. Sjekk om kapnografikurven blir bedre.
2. Skifter man komprimatør, sjekk at man ikke får fall på kurven på grunn av kraft eller punkt. Ta vare på punktet.
3. Fra en komprimatør til Lucas. Forsett å følge med på kurven.

– Man ser ofte med brannfolk eller andre sterke folk at kurven blir dårligere når en kompresjonsmaskin overtar. Det kan også være at man mister det gode kompresjonspunktet. Da bør man stoppe og endre punktet.

Autopulse som har rem rundt toraks, har en tendens til å bli satt litt lavt, ifølge Berve.

Så nærmer Berve seg en oppsummering. Vi tar med deler.

• Sett skjermen hvor alle kan se målingene mens du jobber med stanspasienten.
• Om målingen du har er høy, men likevel ikke bra nok til at pasienten får ROSC, optimaliser hvor godt du treffer hjertet. Ofte kan man lete litt rundt, og ofte er punktet litt nede til venstre.
• Pass på kurven hver gang du skifter komprimatør eller instrument.

Er innledende verdier på kapnografi skyhøyt ved hjertestans, er årsaken respirasjonsstans. Er verdiene veldig lave, skyldes det problemer med å få blod rundt. Pasienten kan være utblødd, ha sepsis, lungeemboli, tamponade eller trykkpneumotoraks.

Da spinner blodet dårlig rundt.

– Men kanskje ikke begynn med å tenke at pasienten er utblødd eller har lungeemboli først? spør Ole Kristian.

– Nei, men om man ikke får opp verdien, så kan man kanskje dra slutninger etter hvert.

Etter ROSC - fortsett å følge med på kurven

Til slutt tar Berve for seg det lykkelige øyeblikket der pasienten har fått ROSC.

– Da må vi følge med på om sirkulasjonen holder seg eller faller.

Når man frakter pasienten til definitiv behandling kan det både være vanskelig å få korrekt blodtrykk og rytme, på grunn av risting i bilen.

– Da er EtCO2 den beste markøren. Får kurven et brått fall kan det være tegn på en ny stans, så det er kjempeviktig å følge med på den kurven.

Det kan være blødning, at tuben er dislokert. Da er det bare å gyve løs med nye kompresjoner, sjekke at tuben står riktig og eventuelt lete etter andre årsaker.

– Dette er grunnen til at 40 målinger per sekund, denne lampa som blinker (red.anm.: hør episode 62) er en nyttig verdi helt til pasienten er levert på sykehuset.

Her finner du alle podkast-episodene på PodBean, i iTunes eller på Spotify.

Her er hjemmesiden til Du puster for fort – blogginnlegg, butikk med mer