Tilsynssak psykiatriambulansen

Statens helsetilsyn har konkludert i en sak hvor ambulanseteamet på den psykiatriske ambulansen (PA) i Bergen ikke tok med en pasient til tvungen legeundersøkelse, og pasienten begikk selvmord samme helg.

Forkortet artikkel fra Ambulanseforum nr. 1 2010

Ønsker du å abonnere? Trykk her!

Hendelsen fant sted i april 2008, og begge ambulansearbeiderne ble suspendert måneden etter. De ble deretter oppsagt fra jobben på psykiatriambulansen mens saken fremdeles var under tilsynsbehandling. Behandlingen av saken har tatt lang tid.

Advarsel til fastlege og fartøysjef
Statens helsetilsyn har valgt å se på det større bildet, og har funnet at det er hull i Bergen kommunes organisering av det psykiatriske helsetilbudet, og har gitt advarsel både til fastlegen og konstatert brudd på den psykiske helsevernloven for overlegen i kommunen.

De har for eksempel ikke en tilgjengelig lege som kan fatte beslutninger eller foreta undersøkelser av psykiatriske pasienter på døgnbasis. Det er antakelig en del av forklaringen på hvorfor det sviktet i denne saken.

Statens helsetilsyn gir i tillegg fastlegen en advarsel, fordi situasjonen oppsto fordi han ikke ville undersøke pasienten da han skulle rekke en ferge denne fredagen. I stedet overlot han alt ansvar til den psykiatriske sykepleieren.

For psykiatriambulanseteamets del gis fartøyssjef en advarsel, mens andremann på bilen ”brøt forsvarlighetskravet”, men slipper noen ”administrativ reaksjon”.

Hva skjedde?
Da psykiatriambulansen kommer til pasienten i halvseks-tiden denne fredagskvelden møtte de ifølge sin forklaring en pasient som ønsket hjelp, og oppfattet det derfor slik at vilkåret for tvang ikke var til stede.

Statens helsetilsyn konkluderer jo faktisk også med at vilkårene for tvang ikke er til stede. Dette er en situasjon ambulansepersonellet ikke har vært oppi før. Fartøysjef forklarer at han blir i villrede om vilkårene i vedtaket er til stede, og prøver å få ham med til legevakten frivillig, men pasienten nekter og vil ha advokat på saken.

De prater en god stund til, og pasienten overbeviser dem om at han har masse planer for helgen og ikke er suicidal. Deretter beslutter de å returnere uten pasienten. De gjør dette uten å rådføre seg med en lege, og forsøker ikke å kontakte fastlegen, kommunelegen, AMK-lege, vakthavende lege ved Bergen legevakt eller vakthavende overlege/psykiater ved psykiatrisk akuttmottak (PAM).

- Psykiatrisk akuttmottak har overlege på vakt 24 timer i døgnet. I denne tragiske saken ble ingen lege kontaktet, sier imidlertid Trond Søreide, konstituert personal- og organisasjonsdirektør i Helse Bergen til Bergens Tidene.

Hovedkritikken til Statens helsetilsyn er også at det ikke er gjort forsøk på dette, mer enn kritikk for at pasienten ikke ble tatt med. ”Ambulansepersonell, vernepleiere og psykiatriske sykepleiere har ikke formell kompetanse til å treffe vedtak om tvungen legeundersøkelse (…) De har heller ikke formell kompetanse til å overprøve slike vedtak,” heter det i helsetilsynets begrunnelse for advarsel mot fartøysjef.

Fatal beslutning
Å returnere uten pasienten, uten å ha rådført seg med noen, blir fatalt. Pasienten begår selvmord i løpet av helgen, og begge i ambulanseteamet mister jobben.

Forklaringen til fartøysjef og tilsynsrapporten til Statens helsetilsyn påpeker likevel en mulig systemsvikt i Bergens kommunehelsetjeneste når det gjelder forsvarlig helsehjelp til psykiatriske pasienter utenom vanlig arbeidstid.

”Tilsynssaken har vist oss en situasjon der en pasient burde ha fått hjemmebesøk av lege,” skriver Statens helsetilsyn som unnlater å påtale ambulansepersonellet til politiet.

Konklusjonen i saken må være noe sånt som: Ikke ta legeavgjørelser! Det kan koste deg jobben, og føre til behandlingssvikt.