22/7: Tilfeldig varsling av prehospitalt personell

Oslo Universitetssykehus' egen gjennomgang av terrorhendelsene 22. juli viser at det var vanskelig å varsle prehospitalt personell.

Rapporten avdekker forbedringspotensial på en rekke punkter. Særlig informasjonflyten mellom sykehuset og ambulansepersonellet i en tidlig fase trekkes frem som mangelfull og preget av tilfeldigheter.

Rapporten påpeker også spesielt viktigheten av at dagens AMK-struktur utredes for å sikre tilstrekkelig robusthet, regionalt og nasjonalt.

Tilfeldig og mangelfull varsling

Sykehuset konkluderer med at håndteringen var tilfredstillende, men påpeker at det blant annet var knyttet betydelige utfordringer til varsling av prehospitalt personell.

Det finnes nemlig ikke noe automatisert varlslingssystem ved Prehospitalt senter. Dermed ble varslingen preget av tilfeldigheter. Noen ble ikke varslet i det hele tatt.

– Man hadde liten oversikt over hvem som hadde anledning til å møte og hvem som faktisk møtte, skriver sykehuset i sin rapport.

Dagens innkallingssystem består i hovedsak av at ledere må ringe og eller sende SMS til sine ansatte ved katastrofe- og/eller beredskapsvarsling. En slik manuell varslingprosedyre er både ressurskrevende og personavhengig og dermed svært risikofylt.

Prehospitalt personell varslet via media

Enkelte ambulanseseksjoner, samt luftambulanseavdelingen, ble først varslet om eksplosjonen i Oslo via tv-sendinger.

Videre ble personell som hadde fri innkalt via SMS av ledere i ferie. Et betydelig antall ansatte som ikke ble innkalt stilte likevel på sin seksjon på eget initiativ. Hadde katastrofene inntruffet om natten er det grunn til å anta at det frivillige oppmøtet ville blitt sterkt redusert, konkluderer rapporten.

Teknisk svikt i AMK

Bombeangrepet i Oslo medførte massiv pågang og trafikk på datasystemene i AMK. Tidlig i forløpet sviktet kommunikasjonen mellom Transmed og AMIS da systemene ikke taklet oppdragsmengden. Dette fikk konsekvenser for den operative ressursstyringen, og også for dokumentasjonen i etterkant.

Utilstrekkelig planverk

Det kommer også frem at krisestaben ved Prehospitalt senter OUS oppfattet planverket som utilstrekkelig for oppgavene.

Svikt i vertikal ledelseslinje

Leder for Prehospital senter holdt ledelsen informert om situasjonen i regjeringskvartalet og på Utøya. Informasjonen fra foretakets beredskapsledelse videre ut til foretaket ble opplevd som mangelfull og dårlig systematisert. Generelt savnet de fleste avdelinger også informasjon om når situasjonen var avklart og når enheter kunne redusere antall personer til stede.

Rapporten konkluderer med at følgende tiltak skal følges opp og forbedres:

• Varsling om beredskap via skjermbilde på alle pc-er
• Innføring av SMS innkallings- og varslingssystem
• Utvide gruppesøk om beredskapsnivå slik at flest mulig av aktørene i akuttmottaket ved massetilstrømning mottar meldingen.
• Etablere system for tilbakemelding ved mottak av varsling
• Avklare roller og ansvar for ulike lokalisasjoner
• Avdeling for traumatologi lager egne varslingslister for traumekompetent nøkkelpersonale for å sikre mobilisering av disse ved massetilstrømning av kirurgiske pasienter
• Oppdatering av varslingslister og handlingskort for varsling. Varsel skal gå til bemannet enhet i klinikkene.
• Klinikker og avdelinger må holde varslingslister over ledere og ansatte oppdatert. Herunder ajourføring av lister ved ferier og fravær

Hovedkonklusjonen er imidlertid at Oslo universitetssykehus håndterte utfordringene tilfredsstillende. De mottok til sammen 33 pasienter fra terroraksjonen 22. juli.

• Alle pasientene fikk god behandling og ingen fikk reduserte behandlingsforløp som følge av streng prioritering.
• Pårørendehåndtering og psykososial støtte ble ivaretatt på en god måte også ut over helseforetakets ansvarsområde.

Skal bli bedre

Gjennomgangen av hendelsen har likevel påvist en rekke forbedringsområder foretaket skal jobbe videre med for å stå enda bedre rustet i fremtidige beredskapssituasjoner.

– Beredskapssystemet på Oslo universitetssykehus bestod prøven den 22. juli og i dagene etterpå. Men som en lærende organisasjon er vi imidlertid på jakt etter forbedringer slik at vi kan stå enda bedre rustet ved fremtidige utfordringer. Vi har påvist en rekke lærings- og forbedringspunkter som vi skal arbeide videre med. Blant de forhold vi ikke var fornøyde med og som skal forbedres er varslingssystemer og intern informasjonsflyt. Vi må også se så på AMKs struktur og vurdere bedre utstyr til ambulansetjenesten, sier beredskapssjef Inge Solheim.

Oslo universitettssykehus anslår kostnadene i forbindelse med 22. juli til 33 millioner kroner.