Konklusjoner fra ulykkesgruppa etter ambulanseulykken

Ambulansen holdt for stor fart i forhold til vær og føreforhold og pasienten var mangelfullt sikret i dødsulykken på E16 i fjor. Dette er konklusjonen til Nasjonal ulykkesgruppe Ambulanse.

Les hele her:Rapport om utforkjøringsulykke med ambulanse (pdf)

Her er mer om innholdet i Ambulanseforum nr. 1 2012

Fire personer ble skadet og pasienten på båra ble drept i en ulykke på E16 ved Nestunnelen i november i fjor. Nå kommer rapporten som konkluderer med at pasienten kunne ha overlevd dersom hun hadde blitt tilfredsstillende sikret.

Hva skjedde?
Ambulansen fra Vestre Viken HF var på vei fra Hønefoss mot Oslo på E16 med en alvorlig syk pasient. Ekstra lege og anestesisykepleier fulgte transporten.

Ambulansearbeiderne, begge fagutdannet, satt foran i ambulansen, mens lege og anestesisykepleier satt bak. På grunn av vedlikeholdsarbeid i Nestunnelen, var det etablert ny omkjøringsvei med betydelig endring av veimiljø og standard.

Etter en lang rett strekning går veien over i en skarp høyresving. I denne svingen fortsatte ambulansen nærmest rett fram og traff en fjellskjæring på venstre side. Ambulansen fortsatte langs fjellsiden, roterte 180 grader og ble stående i grøfta mellom veibanen og fjellskjæringen.

Ambulansen fikk omfattende karosseriskader, og ble flerret opp på hele venstre side.

Kunne overlevd
Ifølge rapporten ville pasienten hatt en absolutt overlevelsesmulighet dersom hun hadde vært sikret med skulderstropper og belter tett inntil til kroppen.

68-åringen hadde sikkerhetsbelter over hofter og ben, men disse var påført oppå dyna.

I rapporten understrekes det at det ikke kan tas stilling til hvorvidt pasienten ville overlevd energipåvirkningen som oppsto ved ulykken dersom sikringen hadde vært tilfredsstillende.

Båreinnfestingen til Stollenwerker klarte krasjen, selv om styre/lysepinnen bak ble bøyd og sidestøtten på venstre side knakk på grunn av energien fra pasienten.

Ulykkesgruppa er også kritisk til at det bak i ambulansen befinner seg to helsearbeidere som ikke kjenner ambulansens eget utstyr, rutiner og sikkerhetsregler.

Anestesipersonellet hadde medbrakt løst overvåkningsutstyr til tross for ambulansepersonellets innvendinger. Løst utstyr i en ambulanse er brudd på sikkerhetsrutinene og direkte farlig. Ved kraftig oppbremsing kan løst utstyr gjøre stor skade på både pasient og personell.

Anestesisykepleieren i ledsagerstolen ble alvorlig skadet, brakk kragebeinet i bråstoppen, fikk bekkenskader, benskader, håndskader og skrubbsår i hodet som følge av et kraftig treff med venstre hofte på båregjerdet, og at skuffen under ledsagerstolen ikke var låst eller ga etter.

Skrubbsåret i hodet kan komme fra løse gjenstander i hattehylla eller plasthylla med skriver som løsnet fra sideveggen.

Ulykkesgruppa bemerker at skriveren burde monteres et annet egnet sted. For øvrig løsnet hylleseksjonen bak ledsagerstolen og Locusskjermen i førerkupeen.

Anbefalinger
Rapporten avsluttes med tre anbefalinger til medisinske utbedringer.

1) Ulykkesgruppa mener at helseforetaket må sette fokus på sikring av pasienten og iverksette nødvendige tiltak.

2) De anbefaler at det alltid bør være ambulansepersonell i bårerom/pasientrom som kjenner bilens medisinske utstyr, sikkerhetsutstyr samt sikkerhetsrutiner og lovverk. Hvis flere enn en fra annen helsepersonellgruppe skal følge, bør nummer to sitte foran.

3) Helseforetakene bør sørge for at medbrakt medisinsk utstyr plasseres på ”rack” som har godkjente festeanordninger. Slikt utstyr er tilgjengelig på markedet.

Skal gå gjennom rapporten
Ambulansesjef i Vestre Viken HF, Bjørn Trygve Hammer, ønsker ikke å kommentere ulykkesrapporten på det nåværende tidspunkt:

­– Vi har nettopp fått den ferdige rapporten og har ennå ikke hatt mulighet til å sette oss inn i den. Før vi kan svare på spørsmålene, må vi bruke tid på å gå grundig gjennom den og se hvordan vi kan følge anbefalingene. Før det ønsker vi ikke å kommentere rapporten, skriver han i en epost til Ambulanseforum.

Ulykkes-/analysegruppa har bestått av Stein Erichsrud (leder) og Liv Bråmark fra Tønsberg trafikkstasjon, og Trond Boye Hansen og Geir Engely fra Ullevål universitetssykehus.

Det er ikke ulykkesgruppas oppgave å ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Rapporten er ment brukt til forebyggende sikkerhetsarbeid.