Over- og undertriage. Debatten fortsetter.

Marius Rehns artikkel om triage er basert på sammenligning av to yrkesgrupper, selv om han prøver å unndra seg det gjennomsyres argumentasjon og konklusjon av denne sammenligningen.

Kommentar av Trond Boye Hansen, 36 år i tjenesten men ikke helt ute på dato ennå.

Ser meg nødt til å melde meg på igjen, hadde tenkt å la dette være etter å ha snakket med sentrale personer på Ullevål som kan verifisere mine påstander om at det ikke er vurderingen som gjøres ute som er utslagsgivende for under- eller overtriage.

Bakgrunn: Upresis utvelgelse av hardt skadede

Kommentar: Forbannet og skuffet over triageartikkel

Kommentar: Trist og lei over sammenligningen

Flere sentrale personer stiller seg undrende til artikkelen i Ambulanseforum nr. 1 2009 om over- og undertriage i norsk akuttmedisin.

Ullevål ønsker overtriage
Ullevål konkretiserer på nytt at de ønsker en del overtriage, de gjentar det vi alle vet fra tidligere "bare kjør hit"!

Så er det dette med undertriage, det har jeg også svaret på, men det kan komme i neste omgang, her ligger også en del på logistikk, ikke vurderinger ute. Samt at ambulansepersonell ofte kjører pasienter som initialt ikke har funn på ABC-D, men etter minutter / timer i mottagelse blir dårligere.

Spørsmål: Hvordan i all verden skal vi kunne oppdage ute på få minutter, det som brukes opp mot timer på sykehus for å oppdage?

Hvorfor sammenligne to prehospitale grupper?
Så hvis det er slik man antyder, at målet var å finne bedre metoder for triagering, bedre opplæring og bedre logistikk, hvorfor sammenligne to prehospitale grupper?

Sammen med personellet på Ullevål kan jeg godt beskrive hvorfor det er litt forskjeller på gruppene, trodde dette kom greit frem i mitt første innlegg samt innlegget til Helge Bærland.

- Leger får ofte de dårligste pasientene, de er lett og vurdere og vil alltid få traumemottak.

Personellet i mottak kommer også i disfavør
Helt personlig tror jeg det ligger andre motiver bak? At du Lossius sier at studien ikke gir grunnlag for å henge ut faggrupper osv, blir direkte merkelig da en ser at det er gjort sammenligninger:

“Patients brought to UUH by anaesthetists had a satisfactory triage precision, with an undertriage of 2% and overtriage of 35%, whereas patients brought in by paramedics were subject to unacceptable mistriage, with an undertriage of 17% and overtriage of 66%”

”The present study was conceived to highlight the supposed advantages of a trauma triage protocol, but increased precision could only be demonstrated among anaesthetists (…) triage precision among paramedics did not improve” ” These results indicate that paramedics need further training in evaluating trauma victims. We also call for improved routines in communicating patient data from EMS units to the nurse coordinator in the ED”

Det er ikke bare ambulansepersonell som kommer i disfavør, men også personellet i mottak på Ullevål, fordi, det er de som iverksetter / ikke iverksetter traumealarm. Og alt dette etter instrukser fra lederne for traumeenheten!

Trenger ikke sette grupper opp mot hverandre
Vel, jeg er enig i at vi trenger nye parametre som følger samfunnsutviklingen, da særlig knyttet opp mot kjøretøy, men det skal da ikke være nødvendig å sette to grupper opp mot hverandre for å kunne lage bedre opplæringsmetoder prehospitalt.

Slik jeg har opplevd kunnskap om "nybilanatomi" den siste tiden er dette kunnskap leger trenger like mye som ambulansepersonell. For en tid tilbake var det en erfaren anestesiolog som trodde at det var utløst høyenergi fordi det var utløst airbag, skjønner dere?

Så er vi enige om en ting, gamle og ubrukelige parametre må fornyes. Så er vi enige om en ting til: Det første jeg lærte av vår fantastiske Overlege Andreas Skulberg var trussel mot ABC er lik nødvendige tiltak og rask evakuering til riktig omsorgsnivå, tror dere har rett i at dette må sterkere på dagsorden igjen.

Enkle, funksjonelle metoder for skademekanikk
Så er jeg ikke enig med dere i at det har vært for mye fokus på energi og skademekanikk. Jan Einar Andersen og jeg har prøvd så langt det er mulig å fornye og finne enkle, gode og funksjonelle metoder for vurdering av skademakanikk, der det ikke er klinikk forenlig med ABC eller truende D, vi har ikke kommet på langt nær dit vi ønsket ennå.

Koordinator varsler i mottak
Vel, det hadde vært greit om dere visste hvordan organisasjonen i og rundt Ullevål fungerer. Først vil jeg arrestere dere på dette med å varsle (scramble) traumeteam.

Slik det er på Ullevål i dag varsles traumeteam av koordinator i mottak, eller noen ganger i samarbeid med teamleder traume. ALTSÅ svært sjelden kan vi påvirke varsling eller ikke.

Det er de problemstillingene som meldes som vurderes i mottak og ut fra det gjør de sine egne vurderinger. Dette kan variere fra tidspunkt på døgnet, pågang i mottak og erfaringen til personellet inne.

Så må jeg presisere at de gjør en fantastisk jobb, om det møter 17 personer da jeg kommer med en lårhals, det plager da ikke meg, kan ikke tro at det plager noe av mine andre kolleger heller. Men uansett om dette blir overtriage får pasienten det beste, hvem er vi der egentlig for?

Eksempel på undertriage
Så en liten hendelse i høst som beskriver hvor vanskelig ting kan være, og at det noen ganger må bli slik: Jeg hentet en mann som hadde falt fra en stige ca. 2-3 meter fra bakken. Funn var smerter forenlig med skade i bekken, ingen andre funn, klinikk for øvrig helt ok. Innlagt Ullevål fordi det var sektorsykehus, ingen traumeteam ut fra klinikk.

Etter en halv time i mottak blir han blek og det avsløres blødning i nyre. Denne blir registrert som undertriage, men vi kunne ikke gjøre noe annet enn det vi gjorde, leverte til riktig omsorgsnivå med den klinikk vi hadde initialt.

Hva vi er enige om
Så vil jeg gjenta det vi faktisk er enige om, vi trenger å se på nye parametre for energivurdering, da særlig sett i forhold til kjøretøy, vi trenger å se på nytenkning i forhold til logistikk, da med tanke på dette med traumeaktivering, hva utløser aktivering og hvem utløser?

Så kan det også være slik at vi skal se på vurderingene som gjøres initialt ute på hendelsesstedet. Men, jeg har sett og opplevd mange forskjellige hendelser de siste årene, og oppdager at prioriteringen av dårlige pasienter utføres svært godt!

Foreslo todelt traumeteam for noen år siden
For to år siden foreslo jeg to nivåer traumeaktivering, men det kom fra en fotsoldat, nå kommer det kanskje på banen fordi det kommer fra…

Så gjentar jeg mitt ønske om mer klinikk inn i initialvurderingen av pasient, der er vi også kanskje enige?

Så kan jeg ikke unngå å kommentere noe mer fra deg Lossius.

Sitat Lossius: ”Resultater i et forskningsprosjekt forteller bare noe om den rammen studien ble utført innenfor og de enkeltfaktorene som faktisk inngikk i analysene.”

Statistikk kan brukes og misbrukes
Kommentar: Det er nettopp dette Helge Bærland og jeg peker på: tallene trukket ut fra traumeregisteret er kun statistikk som kan brukes og misbrukes. Så lenge forklaringene/faktorene rundt utløsningen av traumealarm ikke tas med i analysen, kan ikke tallene si noe annet enn at det er tall.

Som jeg og Helge sier: Det kan være skjevheter i utvalget pasienter som gir falske tall, det kan være holdninger til yrkesgrupper og så videre.

Sitat Lossius: ”Studien gir IKKE grunnlag for å henge ut enkeltpersoner, faggrupper, tjenester eller helseforetak.”

Kommentar: Men allikevel bygger argumentasjonen og konklusjonen på nettopp forskjell på yrkesgrupper.

Fra konklusjonen: “Evaluating vital signs and anatomic injury require competence, and anaesthetists performed field triage with higher precision than paramedics, who displayed an unacceptably high mistriage rate. (…)The discrepancy between personnel categories amplifies the need for a user-friendlier triage protocol and increased competence in trauma patient evaluation among paramedics.”