Aktuelt
Meldte selv fra
Mannen (57) ringte AMK-operatøren Ståle og klaget over sterke magesmerter. Men hjelpen kom aldri. Dagen etter ble han funnet død, skriver NRK Hordaland.
Les også: – Mitt ansvar
9. april 2013 har Ståle hatt en normalt travel dag på jobb på akuttmedisinsk operasjonssentral (AMK-sentralen) i Bergen. Mot slutten av vakten får han en 113-alarm fra en 57 år gammel mann med sterke magesmerter.
– Jeg intervjuer pasienten, med spørsmål som er vanlig prosedyre ut fra symptomene hans, sier Ståle, som ikke ønsker å oppgi etternavn av hensyn til jobb og familie.
Det kommer tydelig fram at pasienten trenger helsehjelp. Operatøren kontakter legevakten for å høre om 57-åringen har hjemmesykepleier.
– Det har han. Legevakten tar over, og jeg avslutter oppdraget. Jeg går hjem fra jobb, og tenker ikke mer på det, sier Ståle.
Oppdaget tilfeldig
Dagen etter går han på jobb igjen, og får en telefon fra politiet. De trenger en ambulanse.
Det er funnet en død mann inne i en leilighet. Ståle kjenner igjen navnet og adressen til pasienten fra kvelden før.
Mannen døde av tarmslyng eller bukhinnebetennelse, trolig på grunn av kreft i tykktarmen.
I forrige uke fikk AMK og legevakten sterk kritikk av Statens helsetilsyn, som mener de handlet uforsvarlig. Kommunikasjonen og oppfølgingen var ikke god nok.
– Rutinene i helsevesenet er ikke gode nok, både i denne aktuelle hendelsen og i deres generelle organisering, slår Statens helsetilsyn fast.
– Ville aldri ha oppdaget det
Feilbehandlingen hadde aldri blitt oppdaget dersom Ståle ikke hadde meldt fra om det selv, ifølge AMK-sjefen.
– Det var tilfeldig at det var jeg som fikk telefonen fra politiet dagen etterpå, sier Ståle.
Ifølge ham var det ingenting som tilsa at magesmertene 57-åringen fortalte om, hadde sammenheng med dødsfallet.
Likevel valgte han å varsle saken til sin sjef, Guttorm Brattebø.
– Hadde han ikke varslet det selv, så ville jeg aldri ha oppdaget at mannen var i kontakt med oss først, sier Brattebø.
– Jeg får mange henvendelser fra ansatte, men i denne saken synes jeg det virket som vi kanskje ikke hadde gjort jobben vår. Derfor varslet jeg det videre til helsetilsynet, sier Brattebø.
– Hvis vi mener feilen har fått konsekvenser for pasienter, melder vi det til helsetilsynet. Det er 500 slike saker i året hos Helse Bergen, sier Brattebø.
Bare i noen tilfeller konkluderer helsetilsynet med at de ansatte ikke har gjort jobben sin. 57-åringens dødsfall er ett av disse.
– Det varierer hvor lett det er for ansatte å melde fra. Det er klart det ikke er så fristende for ansatte som har hatt ansvaret i saken selv, sier Brattebø.
– Andre kan lære av denne saken
Selv om helsetilsynet ga sterk kritikk til AMK-sentralen etter saken, vil fylkeslege Helga Arianson gjerne berømme avdelingen for at de var åpne om det.
– Helsetjenesten kan nok aldri bli feilfri, men jeg tror befolkningen forventer at de er åpne og lar andre kikke dem i kortene når de gjør feil, sier Arianson.
– AMK-operatører er utsatte
– Det er ikke kjekt for meg å vite at en pasient jeg hadde kontakt med er død. Å få kritikk fra fylkeslegen er heller ikke kjekt, sier Ståle.
Samtidig mener han det følger med jobben, fordi det er så mange vurderinger og telefoner hver dag. Han sier AMK-ansatte føler de sitter mer utsatt til, både for klagesaker, uheldige hendelser og dødsfall, enn mange andre i helsevesenet.
– Når jeg har valgt å være operatør på AMK, så sitter jeg langt framme i behandlingskjeden. For meg var det viktig å melde fra om dette, fordi vi har pasienten i fokus. Jeg vil gjøre jobben min best mulig, sier Ståle.
Fanger ikke opp alt
AMK-sentralen og legevakten går nå igjennom sine rutiner og samarbeid for å være sikker på at pasienter blir fulgt opp. De kan ikke vite om hendelser som dette har forekommet tidligere også, uten at de har blitt oppdaget.
