Fra skyld og skam til læring og forbedring

Forekomsten av alvorlige uønskede hendelser i helsevesenet er for høy. Hvordan kan vi bedre sikkerheten? spør Athar Ali Tajik, medisinsk fagdirektør i Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), i Tidsskrift for Den norske legeforening.

Illustrasjonsfoto: Shutterstock

Alvorlige uønskede hendelser i helsevesenet utgjør en stor byrde, og i 2018 ble det meldt om mer enn 600 alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Den lovpålagte varslingsplikten er dessuten nylig utvidet til også å inkludere kommunehelsetjenesten, i tillegg til at pasienter og pårørende også får muligheten til å varsle.

Dette vil kunne skape større rom for å lære av flere hendelser. Men forbedring er vanskelig. Etter flere års nasjonal innsats forekommer det fremdeles pasientskader i nær 12 % av sykehusopphold i den somatiske spesialisthelsetjenesten, samtidig som det er mørketall i primærhelsetjenesten.

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgtjenesten (Ukom) ble opprettet for å undersøke alvorlige uønskede hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten. Denne ble operativ 2.5.2019.

Hovedsetet er i Stavanger, og slik kan vi dra nytte av nærheten til pasientsikkerhetsmiljøet ved universitetet samt sikkerhetskompetansen i oljeindustrien. Skal vi lykkes med å redusere forekomsten av alvorlige feil, må vi våge å tenke nytt. Vi må få frem perspektivene til alle de involverte, inkludert pasienten, pårørende, helsepersonell og ledere, og vi må samarbeide tettere med fagmiljøene.

Vi har nylig startet våre første undersøkelser og ser blant annet på hendelser hvor kommunikasjon, overganger, tverrfaglighet og avvisning spiller en viktig rolle. Helt konkret bygger vi alltid våre undersøkelser av enkelthendelser på samtaler med de involverte, inkludert pårørende, helsepersonell og ledere. I tillegg vil vi også gjennomføre strategiske tematiske undersøkelser der vi identifiserer viktige fellestrekk og tendenser på tvers av enkeltsaker. Loven slår fast at undersøkelseskommisjonen ikke skal ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig ansvar.

Man har flyttet fokuset ved uønskede hendelser bort fra skyld og skam og i stedet operasjonalisert kontinuerlig forbedring, sanntidsovervåkning og risikostyring

Vi vet at læring er vanskelig, og det er flere eksempler på at samme type uønsket hendelse har skjedd flere ganger, også i samme virksomhet. Vi må derfor legge til rette for økt horisontal læring, det vil si at helsepersonell raskt får delt sine observasjoner, erfaringer og anbefalinger i forbindelse med uønskede hendelser og nestenhendelser med kolleger både i og utenfor virksomheten.

Dersom læringspunktene gir mening for fagmiljøene, vil de få større legitimitet og gjennomslagskraft. Fagmiljøene bør derfor være med på å identifisere risikoområder og spre kunnskap for å hindre lignende feil.

Helse- og omsorgstjenestene har noen fellestrekk med andre sikkerhetskritiske samfunnsområder: De er utsatt for økt sårbarhet for feil ved ustabil bemanning, samtidighetskonflikter og bruk av høyteknologisk utstyr.

Det er derfor verdt å merke seg hva disse andre samfunnsområdene har fått til. Luftfarten har for eksempel lykkes med å operasjonalisere sikkerhet i en presset hverdag der man transporterer millioner av mennesker rundt om i hele verden.

Oljeindustrien jobber under leveransepress i tett samspill mellom menneske og teknologi. På begge disse områdene har man flyttet fokuset ved uønskede hendelser bort fra skyld og skam og i stedet operasjonalisert kontinuerlig forbedring, sanntidsovervåkning og risikostyring.

Les hele innlegget og se referanser hos Tidsskriftet

Leave a Reply

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

*

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær om hvordan dine kommentar-data prosesseres.