Pasienten døde, uventet og alene, på et rom på akuttmottaket. Hendelsen kom i nyhetene, ansatte ble politiavhørt. Hva skjedde på arbeidsplassen etterpå? spør Sykepleien.

Dette er saken: Systemsvikt

Hva skjer på en arbeidsplass når svikt i behandlingen får fatale følger? Og mediene er på saken?
– Jeg var overrasket over beskjeden. Samtidig tenkte jeg: «Der skjedde det vi har advart om», sier sykepleier Hans Fredrik Iversen.
Han er verneombud på akuttmottaket på Haukeland universitetssykehus og forteller om sin første reaksjon da han fikk vite hva som hadde skjedd på stedet han jobber.
Det var 15. oktober i 2018 at Daniel Nicolai Guldberg (43) døde på et rom i triageområdet. At pasienter dør i et akuttmottak, er ikke uvanlig. Men denne gangen ble dødsfallet meldt til politiet og til Helsetilsynet.
Sykehuset meldte selv. Slik er rutinen når et dødsfall er uventet eller unaturlig.

Ansatte ble ikke klandret

Pasienten, som var triagert til oransje, nest høyeste hastegrad, hadde blitt liggende alene på rommet, til tross for mistanke om akutt hjertesykdom. Han hadde selv utløst alarmen halvannen time før han døde, uten at noen kom.
Fylkesmannen i Hordaland fikk ansvaret for å gjennomføre tilsynssak. Tilsynet ble utført under ledelse av fylkeslegen. Ledelsen på sykehuset og noen som hadde hatt vakt den dagen, ble intervjuet, og politiet innkalte fortløpende til avhør.
To måneder senere kom tilsynsrapporten: Pasienten fikk ikke forsvarlig behandling, var konklusjonen. Uforsvarlig fordi han over lang tid ikke ble observert, retriagert eller fikk startet adekvat behandling.
Verken sykepleiere eller leger som var på vakt ble klandret for det som hadde skjedd. Ansvaret for svikten ble lagt på administrerende direktør og avdelings- og klinikkledere. Altså systemsvikt.

Hadde varslet 114 ganger

I minst to år hadde sykepleiere og leger meldt fra om underbemanning. Vaktlegene kalte dødsfallet en varslet katastrofe, ifølge fylkeslegen, som signerte tilsynsrapporten. De hadde lenge fryktet at dette skulle skje.
– Vi hadde varslet om underbemanning 114 ganger før oktober det året, forteller Hans Fredrik Iversen, som altså er sykepleier og verneombud.
Fire sykepleiere var involvert i hendelsen. De fikk forskjellig oppfølging etterpå:
– Noen gikk på topp av bemanningen, skulder til skulder med en kollega.

Tungvint å melde avvik

Verneombudet har pc-en foran seg. Hans Fredrik Iversen lager sine egne statistikker over hvor mange som har varslet og hva de varsler om.
Sykehusets risikosystem heter Synergi og er levert av Det Norske Veritas. Men Iversen er ikke imponert over brukervennligheten. Flere opplever at systemet kollapser når de skriver avviksmelding, forteller han, og han har opplevd det selv også. Han skjønner godt at kollegene noen ganger gir opp å melde.
– Det er et kjempeproblem. Vi kan ikke ha ustabile meldesystemer, da går vi glipp av verdifulle rapporteringer, understreker Iversen.
Han viser hvordan man melder et avvik. Han klikker seg frem til «uønsket hendelse».
Første problem dukker opp. Du må ta et valg om hva hendelsen handler om: Drift? Pasient? Ansattskade? Eller vil du foreslå forbedringsområder?
– Ofte er det som har skjedd komplekst. En melding handler ofte om flere hendelser, men dette systemet klarer ikke å sortere det på en tilfredsstillende måte. Det er tungvint både for melder og for dem som vil hente ut oversikter, sier Iversen.

– Gull verdt å lytte til ansatte

Selv om du ikke merker at det nytter der og da, så skriv avvik likevel, er rådet fra Iversen.
– Ledere kan oppleve det som kritikk, men de er tjent med å lytte til det de ansatte sier om sikkerhet og hva som kan forbedres. Det er gull verdt, sier sykepleier Anita Hatlevik, som er plasstillitsvalgt.
Hun har en sterk følelse av at hadde de ikke dokumentert så godt før hendelsen i fjor, ville de oppnådd mindre enn tilfellet er nå.
Les mer om saken hos Sykepleien