En norsk undersøkelse av hjerneslaghåndtering viser at ambulansepersonell ikke mistenker hjerneslag på rundt hver tredje pasient som utskrives med slagdiagnose.

Forkortet versjon fra Ambulanseforum nr. 4 2019. Ekstrakt av masteroppgaven «Prehospital identifisering av hjerneslag: Individ- eller systemavhengig?» av Mona Guterud, omformet av Live Oftedahl
Ønsker du å abonnere? Sjekk her! 
I anledning Internasjonal hjerneslagdag eller World Stroke Day presenterer vi en artikkel fra siste utgave av Ambulanseforum.
Mona Guterud, ambulansearbeider og sykepleier, gjorde en retrospektiv studie av prehospital håndtering av hjerneslagpasienter i Vestre Viken med tall fra 2016, i sin mastergrad på Prehospital Critical Care ved Universitetet i Stavanger i fjor.

Høy dødelighet

Nå har hun fortsatt med forskning omkring hjerneslag som doktorgradsstipendiat i Stiftelsen Norsk Luftambulanse, hvor et av målene er å ta i bruk mer presist verktøy enn FAST-test i ambulansetjenesten.
Hør henne fortelle om dette i videoen under: 

Hjerneslag er en av de største årsakene til død og funksjonshemming i Norge og verden. Ca. 12 000 rammes årlig av hjerneslag i Norge. Over 3000 hadde hjerneslag som oppgitt dødsårsak i Norge i 2012. Samme år døde 6,7 millioner på verdensbasis.
Tidlig diagnose er viktig for å rekke tidsvinduet for behandling med trombolyse, og fungerer også som en kvalitetsindikator for ambulansetjenesten.
I Guteruds studie ble nesten 600 hjerneslagpasienter inkludert. To av tre (67,1%) hjerneslag ble identifisert prehospitalt, en av tre (32,9) ble ikke det.
– Hver tredje hjerneslagpasient ambulansepersonellet vurderte ble ikke oppfattet som hjerneslag og følgelig behandlet som en annen tilstand prehospitalt, skriver Guterud i masteroppgaven.

Uspesifikk klinisk presentasjon

Ambulansepersonell har en nøkkelrolle i hjerneslagbehandling. Prehospital forsinkelse er hovedårsaken til å at pasienter ikke får trombolyse. Det handler selvfølgelig også om tidlig mistanke og varsling fra de som rammes og pårørende.
I Norge er det store lokale variasjoner i hvor mange hjerneslagpasienter som får trombolysebehandling.
Hjerneslagpasienter har ofte varierende og uspesifikk klinisk presentasjon. Derfor kan korrekt identifisering være utfordrende. En av fem hjerneslag kan ha andre symptomer enn halvsidig utfall i ansikt, arm, ben eller språk- og taleproblemer. I Norge, som i størsteparten av Europa, brukes FAST-test prehospitalt (fjes, arm, språk og tale). FAST ble utviklet for 20 år siden, har fire hovedmomenter fra NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) og er enkelt og raskt, men er det et godt nok skåringsverktøy?
– FAST er designet for å oppdage hjerneslag i det fremre kretsløp, og er mindre sensitivt i å identifisere hjerneslag i det bakre kretsløpet, skriver Guterud i masteroppgaven.
80 prosent av hjerneslagene er i fremre kretsløp, og vil typisk gi FAST-symptomer. 20 prosent er i bakre og kan ha et annerledes symptombilde med svimmelhet, ustøhet, synsforstyrrelser, kvalme og brekninger. Men også redusert kraft og nummenhet i armer og bein, samt dysartri er vanlig ved slag i bakre kretsløp. Hjerneinfarkt i fremre og bakre kretsløp har flere likheter enn ulikheter.

Treffsikkerhet - erfaring eller kompetanse?

I Vestre Viken er det ikke gitt spesifikk opplæring eller utført kvalitetssikring av FAST-metoden.
– Noen ambulansepersonell virket usikre på hva som regnes som FAST-symptomer. En pasient kunne bli klassifisert til å ikke ha FAST-symptomer, mens det samtidig ble beskrevet FAST-symptomer i fritekstfeltet til den elektroniske pasientjournalen som brukes i Vestre Vikens ambulansetjeneste.
En nærliggende forklaring er manglende opplæring og kvalitetssikring.
I masteroppgaven ønsket hun å finne ut om identifisering av hjerneslag var relatert til ambulansepersonellets kompetanse eller erfaringsnivå.
– Det var ofte vanskelig å fastslå i hvilken grad ambulansepersonellet benyttet skåringsverktøyet, både på grunn av dokumentasjonssvikt og avvik fra prosedyre. I min studie fant jeg at ansiennitet og kompetansenivå i liten grad påvirket hvorvidt ambulansepersonellet fulgte prosedyre, oppgir Guterud.
Hun oppdaget imidlertid at ambulansepersonell med mer enn ti års erfaring fulgte prosedyre noe mindre, mens personell med kompetansenivå på trinn 3, altså høyest kompetanse, hadde høyere odds for å følge prosedyre. Det er et viktig funn i masteroppgaven at etterlevelse av prosedyrer blir bedre jo høyere kompetansenivået er.

Falske og skjulte hjerneslag

Skåringsverktøyene er utviklet for å gjenkjenne store hjerneslag, men vil kunne feile i å fange opp mindre hjerneslag med mer subtile symptomer.
Nærmere halvparten som fraktes til sykehus med mistanke om hjerneslag viser seg i etterkant å være såkalte stroke mimics, tilstander som etterligner slag. Det kan være alt fra epilepsi, infeksjoner og psykiske/subjektive symptomer. Infeksjon sto for en stor andel stroke mimics.
Derfor er det viktig å ta temperaturen på mistenkte hjerneslagpasienter.
– En overraskende stor andel av oppdragene manglet registrering av blodglukosemåling og temperaturmåling. Det var også mangelfulle beskrivelser på hvorvidt en komplett FAST-test var gjennomført.
I motsatt ende har man såkalte «slagkameleoner», falske negative tilstander som kamuflerer et hjerneslag. Guterud nevner endret bevissthet og infeksjoner som gjengangere her.
Stroke mimics er imidlertid vanligere enn slagkameleoner.

Dårlig journalføring – et problem

Dokumentasjonskvaliteten i ambulansejournaler varierer. Dermed blir det også usikkert om prosedyrer etterleves. I en amerikansk studie (Harbison et al.) fant de at kun en av fire ambulansejournaler hadde utfyllende dokumentasjon om FAST-test.
Hvordan sto det til i Vestre Viken med journalføringen?
– 4 av 5 journaler viste at prosedyren ikke var fulgt. Det var overraskende høyt. Det kan innebære at prosedyren ikke er forstått og implementert, noe som peker på et behov for økt kvalitetssikring av opplæring og kompetansetiltak. At trinn 3-personell i høyere grad fulgte prosedyre kan forklares ut fra høyere kompetanse og innsikt i prosedyrens relevans, samt bevissthet om dokumentasjonskvalitet.
Konklusjonen er trolig at tidlig identifisering av hjerneslag faktisk er mer avhengig av et godt system enn det er individavhengig. I tillegg er det viktig å påpeke at det ER vanskelig med de diffuse hjerneslagtilfellene, også inhospitalt.
Det er ikke mulig å fange opp alle, men det er rom for forbedring.
Guterud ønsker et samlet kompetanseløft for ambulansetjenesten. Doktorgraden hennes kan kanskje bli et skritt på veien?

Litt om studien

• Studien har undersøkt hjerneslagpasienter i Vestre Viken i 2016.
• To av tre hjerneslagpasienter ble identifisert prehospitalt.
• Ambulansetjenesten hadde både høy overtriage og undertriage på prehospitale slagpasienter.
• Studien krevde ikke godkjenning fra Regional etisk komité fordi det ble karakterisert som et kvalitetssikringsprosjekt, ikke et forskningsprosjekt.
• Samtykke fra pasienter var ikke nødvendig.
• Samtykke fra alle involverte ambulansearbeidere ville ført til en mer nøyaktig studie.
• En god del svarte ikke på samtykkeskjemaet (32,2%), og noen få samtykket ikke (3%).

Studien fant at

• AMKs arbeidsdiagnose hadde større samsvar med utskrivelsesdiagnose enn ambulansetjenestens.
• Om AMK ikke meldte mistanke om hjerneslag var det 90,7 % reduksjon i odds for at ambulansepersonellet klassifiserte pasienten som mistenkt hjerneslag.
• 66,4% diagnostisert med hjerneslag inhospitalt hadde FAST-symptomer dokumentert, 48% hadde andre symptomer. To av tre av disse igjen (32%)  hadde ingen FAST-symptomer.
• 78% av pasienten med mistenkt hjerneslag prehospitalt hadde FAST-symptomer dokumentert, 54% hadde andre symptomer og 39% av disse var uten samtidige FAST-symptomer.