Mann med hodeskade nedprioritert – døde

SVERIGE: Hendelsen skjedde midt i en stor by, men det drøyde over 40 minutter til pasienten ble ført til sykehus. En årsak var at AMK-operatøren oppfattet at innringende politi hadde autoritet og kontroll over situasjonen, skriver svenske Dagens Medicin.

Mannen, som var i 20-års alderen, døde senere på sykehus av hodeskadene. Hendelsen ble undersøkt etter at pårørende klaget.

Ifølge internutredningen ble SOS Alarm ringt opp av politiet ved 04-tiden på morgenen med informasjon om en mann med krampeanfall.

Operatøren fulgte ikke den standardiserte utspørringen i svensk indeks for akuttmedisinsk nødhjelp. Det førte til at vitalparametre ikke ble etterspurt, heller ikke spørsmål om skader mot hodet eller om det var noen vitner til hva som hadde skjedd. At pasienten hadde krampeanfall ble ikke dokumentert.

Dermed  fikk utkallingen prioritet to (tilsvarende hastetur eller gul tur, red.anm.) med mistanke om hjernerystelse. Ambulansen som ble tildelt oppdraget kjørte ikke ut før et kvarter etter at de fikk oppdraget, og da uten blålys. Først 48 minutter etter innringningen ble mannen  ført til sykehuset der han senere døde.

Ifølge sluttrapporten som ble skrevet om hendelsen fastslås det at oppdraget ble løst såpass sent kom av for lavt prioritert ambulanse og at retningslinjene ikke var fulgt.

SOS-operatøren skal ha blitt påvirket av at politiet som ringte ga et autoritært og kunnskapsrikt inntrykk, slik at operatøren oppfattet det som at de hadde full kontroll over situasjonen, til og med ut fra et medisinsk perspektiv. Det var mye som skjedde på hendelsesstedet og operatøren skal ha følt at politibetjenten så snart som mulig burde få gå tilbake og jobbe på stedet, og avsluttet derfor samtalen raskt.

Det framkommer også at operatøren har vært innblandet i tidligere avvik, som ikke har blitt fulgt opp etter SOS Alarms systematiske kvalitetsarbeid.

Inspektionen för vård och omsorg (tilsvarende helsetilsynet, red.anm.) har bedt om informasjon fra SOS Alarm, blant annet om hvordan de skal sikre operatørenes kompetanse og hvordan de skal håndtere innringere som oppfattes som at har mye autoritet.

Rutinemessig lytting til samtaler, og tydeligere handlingsplaner for ledere når det oppdages gjentatte feil hos enkelte medarbeidere, er også innført som tiltak.

Les hele saken hos Dagens Medicin

Leave a Reply

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

*

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær om hvordan dine kommentar-data prosesseres.