Ny podkastepisode: Bør prehospital behandling av lungeødem endres?

Morfin. Nitro. Furix. CPAP. Har egentlig morfin noen hensikt på lungeødempasienter? Kan det tvert imot skade mer enn det gagner? Det er spørsmålet i podkasten Du puster for fort.

– Vi hater å ikke kunne tilby pasienten den beste behandlingen, sier Erik Westnes, paramedic ved Oslo universitetssykehus, ved en tidligere anledning. Da var det snakk om hjerneslagpasienten. Foto: Live Oftedahl

Ved lungeødem: Ja til mer nitro, nei til morfin? Foto: Therese B. Kirkesæther

Hør hele episoden på iTunes her

Les også: Hva er egentlig optimal behandling av kardialt lungeødem?

Innlegg på Du puster for fort: Lungeødem – å drukne hjemme i stua – hva er best behandling?

NB! Du puster for fort og Erik Westnes som er intervjuet her anbefaler alle å følge de lokale retningslinjene for lungeødempasienter selv om de diskuterer optimal behandling i denne podkastepisoden.

– Jeg har fått to forklaringer på hvorfor morfin brukes på disse pasientene prehospitalt, sier Erik Westnes, paramedic i Oslo universitetssykehus ambulansetjeneste.

– Det ene er stress og angst: Er disse pasientene syke nok så føler de at de skal dø. Det andre er tanken om at morfin kan øke kardilatasjonen, hvilket reduserer væskemengden i «den lille bøtta», altså lungekretsløpet.

(Red.anm.: Hør om «bøtter» aka lille og store kretsløp i forrige episode her.)

Morfin – virkninger og bivirkninger

Westnes påpeker at analgetika som morfin gis som smertestillende medikament, ikke beroligende.

– Jeg har ikke sett noen med lungeødem som har smerter, og andre legemidler er bedre til å berolige enn morfin.

Westnes nevner anxiolytica og benzodiazepiner som i liten grad påvirker hemodynamikk og respirasjon.

Heller ikke kardilatasjonen morfin visstnok gir vil ha noen særlig effekt ved lungeødem.

– Forskere som har sett på dette registrerer kardilatasjon lokalt, altså perifert, men ikke sentralt.

– Og vi er altså ute etter en bivirkning, histaminfrigjøringen som senker trykket, konstaterer Ole Kristian Andreassen i Du puster for fort.

– Ja, som gir perifer kardilatasjon, uten at vi får den sentrale effekten, så det fungerer ikke helt på den måten, sier Westnes.

Westnes nevner også en annen uheldig effekt med morfin: Det påvirker cardiac output, man setter altså bremsen på pumpa, og det gir en dårlig direkte effekt på et lungeødem.

– En annen kjent bieffekt er at pasienten puster dårligere, og respirajonsdepresjon hos en lungeødempasient, det ønsker man virkelig ikke.

Westnes poengterer likevel at de morfindosene som gis sjelden vil medføre respirasjonsdepresjon.

– Men det er bedre å gi medisiner som reduserer problemet – som gir bedre oksygenering og perfusjon, framfor å berolige.

Unntaket er en urolig pasient som ikke aksepterer CPAP. Da kan stesolid gjøre underverker.

En annen studie som har sett på intubasjonsrate ved morfin hos intensivpasienter gjør også Westnes ytterligere skeptisk til morfin.

– Morfin gir økt intubasjonsrate og intensivbehandling, sier Ole Kristian.

– Ja, det er noen studier som viser at mortaliteten hos disse pasientene øker med nesten fem ganger. Det er forferdelig! En annen studie viser at med morfin øker intubasjonsraten med fem ganger. Dette er små, men gode studier.

Når Westnes ser at den ønskede effekten er lav og hvilke bivirkninger morfin kan gi, så sliter han med å finne gode argumenter for å bruke morfin på lungeødempasienter.

– Etter mitt syn hører ikke morfin overhodet ikke hjemme i behandlingen av lungeødempasienter, er hans konklusjon.

Furosemid – er det egentlig et akuttlegemiddel?

Så går de over til å snakke om Furosemid eller Furix.

– Før var dette viktig behandling av lungeødem, men om vi går tilbake til bøtteanalogien, og at halvparten ikke er hypervolemiske, heller normo- eller hypovolemiske så trenger ikke disse å evakuere væske fra det store bøttesystemet.

Furosemid fungerer på den måten at det evakuerer væske via nyrene, men disse pasientene har ofte dårlig nyrefunksjon. Da går det ikke noe særlig væske ut.

– Og som akuttlegemiddel er ikke Furosemid særlig egnet. Det tar 60 til 90 minutter før det virker ordentlig.

Intensivbehovet hos lungeødempasienter som får Furosemid er lengre. Ofte må de få påfyll av væske, og de blir i ubalanse og får elektrolyttforstyrrelser.

Westnes mener at Furosemid-behandling hører hjemme inhospitalt når man har fått vurdert om pasienten faktisk er hypervolemisk, og at det titreres forsiktig.

– Furosemid hører ikke hjemme i prehospital behandling av lungeødempasienter!

Nitroglyserin – kjør på!

Anbefalingen er 0,4 mg nitroglyserin. Westnes mener at man må tilpasse dosen etter hvilket blodtrykk pasienten har. 0,4 er ofte altfor lite. 3-4 dusjer til en hypertensiv pasient er ikke dumt.

– Nitroglyserin har flere gode effekter på lungeødempasienter. Du reduserer preload fordi karsengen eller kraften inn blir kraftig redusert. Det reduserer også afterload, altså at slangen ut i bøtta øker, det blir mer væske ut fra det lille lungekretsløpet.

Nitroglyserin er altså supereffektivt for lungeødempasienter – om man gir så det monner. Det fine med nitroglyserin er at det virker svært fort, og at det i tillegg har svært kort halveringstid.

– Effekten av nitroglyserin  er over på et minutt eller to.

CPAP er et fantastisk hjelpemiddel

– For lungeødempasienter har CPAP den effekten at det spiler ut lungevev og dermed bedrer gassutvekslingen. Det presser også væske tilbake fra luftrommet i lungene.

CPAP med høydose nitroglyserin er supereffektiv behandling for lungeødempasienter.

– Start med en beskjeden peep og øk på for å komme opp til et nivå som virkelig er effektivt, gjerne over 5 eller 6.

Hør alle episoder av Du puster for fort på Podbean

Eller i iTunes

Her er et interessante foredrag, retningslinjer og noen studier: 

Amal Mattu, en amerikansk akuttlege og foreleser på University of Maryland, om faktagrunnlaget for en moderne behandling av akutt lungeødem

ESC (European Society of Cardiologists) har i sine retningslinjer og anbefalinger fra 2016 anbefalt at akuttbehandlingen er moden for revisjon. Se forslaget her – 2016: Acute and Chronic Heart Failure Guidelines
(Se særlig 12.3.1 og 12.3.3.) «There are controversies regarding the potentially elevated mortality risk in patients receiving morphine.»

Noen enkeltstudier:

Emergency Medicine Journal om morfin på hjertesviktpasienter: Morfin er assosiert med flere uheldige hendelser, økt behov for luftveisstøtte, lengre sykehusopphold, hyppigere behov for intensivbehandling og høyere dødelighet.

Tidsskrift for den norske legeforening om morfin i behandling av akutt lungeødem: Basert på studiene som foreligger kan man ikke utelukke at bruk av morfin gir økt dødelighet ved akutt lungeødem.

En liten studie om effekten av Furosemid

Nitroglyserin:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17868954

https://www.slideshare.net/drucsamal/hypertensive-acute-pulmonary-edema

https://www.ajconline.org/article/0002-9149(78)90736-1/abstract

 

Leave a Reply

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

*

Dette nettstedet bruker Akismet for å redusere spam. Lær om hvordan dine kommentar-data prosesseres.