En pasient fikk hjerneskade av en feil Hans Flaatten visste hvordan man skulle unngå. Nå vil overlegen få slutt på gjentatte sykehusfeil – og får sterk støtte fra Helsedirektoratet, skriver NRK Hordaland.

– Avvik som kan skade pasienter, er det nesten alltid noe å lære av. Da er det jo nesten utilgivelig at vi ikke melder fra om det på tvers, mener Hans Flaatten.
Gjennom et langt liv i akuttmedisinens tjeneste, både operativt på Haukeland universitetssjukehus og teoretisk ved Universitetet i Bergen, har overlegen og professoren stadig undret seg:
Hvorfor har ikke norske sykehus systemer for å lære av hverandres feil?
– I dag er systemet slik at en avviksmelding blir sendt fra for eksempel intensivavdelingen, gjennom helseforetaket og opp til Helsedirektoratet. Så får vi av og til melding tilbake: «Takk for at du meldte ifra, det var flott», illustrerer Flaatten.
Han er i dag overlege på Kirurgisk serviceklinikk (KSK) på Haukeland.
– Men hva med andre intensivavdelinger? Det er jo de som faktisk bør ha meldingen, slik at de kan unngå å gjøre samme feil, sier Flaatten.
– Et bedre system for å gi relevant informasjon til dem som står i «den skarpe enden», vil åpenbart kunne redde liv, mener overlegen.

Varslet om ny rutine – pasient fikk hjerneskade

I 2015 påførte intensivavdelingen ved Flaattens klinikk en pasient hjerneskade ved en feil. Luft kom inn i blodet fra en pose med saltvannsløsning, og gikk opp i pasientens hjerne.
KSK utviklet en metode for å unngå slike feil, og varslet andre om den, men året etter skjedde det samme på lungeavdelingen. Lungeavdelingen sier de ikke kjente til rutineendringen på KSK.
At denne feilen ble gjentatt, illustrerer nøyaktig hvorfor det er behov for et nytt system, mener Flaatten.
– Det skulle ikke overraske meg om de fleste sykehus fortsatt har luft i disse systemene, sier overlegen.
Det kan han tenkes å ha rett i. Onsdag fortalte NRK at en kvalitetsleder ved et stort norsk sykehus kontaktet NRK med spørsmål om feilen, fordi de ville forsikre seg om at de drev forsvarlig.

«Det horisontale meldesystemet»

Flaatten mener altså klinikker og avdelinger på norske sykehus som driver med lignende behandlingsprosedyrer må varsle hverandre om uheldige rutiner og behandlingsmetoder.
– De som trenger meldingene, er dem som står i samme båt, men kanskje på et annet hav, sier han.
Overlegen har hatt disse tankene lenge. Under en konferanse i Stavanger i 2014, i diskusjon med kollegaer fra andre sykehus, fikk han ideen til et meldesystem han mener kan berge liv i norsk helsevesen.
Året etter skrev han om det han døpte «Det horisontale meldesystemet», i en artikkel i Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening.
Overlegen lekte med tanken på å starte et pilotprosjekt, men interessen var laber, sier han. Han sier også at han fikk beskjed om at det ville bli for dyrt.

Helsedirektøren vil bidra

Nå er Helsedirektør Bjørn Guldvog begeistret for Haukeland-overlegens forslag, ifølge NRK. Så begeistret at han tilbyr seg å hjelpe Flaatten med å realisere systemet.
Les mer om saken hos NRK