HAUKELAND (NRK): Overlegen hadde laget nye rutiner for å unngå den livstruende feilen. Likevel førte samme feil til hjerneskade et annet sted på sykehuset. Direktøren brøt kravet til systematisk styring og ledelse, ifølge fylkeslegen. Det skriver NRK Hordaland.
1. november avslørte NRK at kreftavdelingen på Haukeland universitetssjukehus i 17 år hadde hatt behandlingsmetoder som ville forhindret feilbehandlingen av Djabrail Sulejmanov (6).
Barneklinikken visste ikke om rutinene kreftavdelingen i nabobygget hadde innført etter at en 26-åring døde av samme feil i 1999.
Administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen, har tidligere uttalt at han ikke kan «dømme over det som skjedde i 1999». Hansen overtok som toppsjef i september 2015, og har understreket at sykehuset i dag har en helt annen kultur og åpenhet, og andre melderutiner.
– Vi ønsker å ta tak i vanskelige hendelser, tragiske hendelser, og lære på tvers. Det gjør vi alltid, sa Hansen til NRK 1. november.
Men nå viser det seg at manglende rutineoverføring mellom avdelinger – med svært alvorlig utfall for pasienten – også har skjedd i Hansens tid som sykehusdirektør.
– Administrerende direktør er ansvarlig for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet i sykehuset. Og i denne saken ble det pekt på administrerende direktør, fordi det er behovet for å lære mellom enheter som jeg er direkte overordnet for. Og det tar jeg på det største alvor. Og vi har initiert aktivitet på det, og det er aktivitet som vi fortsetter med, sier Hansen.

Alvorlig avvik: – Kan være livstruende

I januar 2015 ble en pasient utsatt for ett eller flere hjerneinfarkter grunnet feilbehandling på intensivavdelingen i Kirurgisk serviceklinikk (KSK). Luft fra en pose med saltvannsløsning kom inn i blodet, og ble fraktet opp til hjernen.
– Det var et alvorlig avvik. Pasienten ble akutt dårlig. Vi undersøkte hjernen, og fant luft, forteller overlege Hans Flaatten på KSK.
– Dette gir små hjerneinfarkter, som i prinsippet ligner når en får slag. De kan gi lammelser i større eller mindre deler av kroppen, og kan i verste fall være livstruende, sier fylkeslege i Hordaland, Helga Arianson.
Fylkeslegen var ikke involvert i denne saken, men Helsetilsynet ble varslet.
De valgte imidlertid ikke å åpne ordinær tilsynssak, fordi de slo de seg til ro med at KSK gjennomførte «justering av rutiner» etter hendelsen, ifølge oppfølgingsbrevet.

– Så skjer akkurat det samme

Helsetilsynet ba også overlege Flaatten og kollegaene «vurdere å formidle erfaringer og resultatet av gjennomgangen til fagmiljøet». Og det ble gjort.
– Vi fant opp et system for å unngå luft i posene. Det meldte vi internt i KSK, til meldeordningen til Helsedirektoratet, og til pasientsikkerhetsavdelingen vår – for vi så jo at det var andre avdelinger enn vår som hadde samme prosedyrer, sier overlegen.
I et brev fra KSK til Helsetilsynet fremkommer det at klinikken i mars 2015, to måneder etter den alvorlige feilbehandlingen, var i gang med å «lage en prosedyre for å øke fokus på denne problemstillingen». Fem avdelinger var involverte, og prosedyren skulle undervises i og tas opp i et fellesmøte for alle leger på sykehuset.
Dermed skulle alt ligge til rette for at lignende hendelser i fremtiden skulle kunne unngås på avdelinger som drev med samme behandling.
– Men så, ett år senere, får vi akkurat samme hendelse på en annen avdeling, konstaterer Flaatten.

Lungeavdelingen: – Visste ikke om rutinene

Pasienten som ble rammet denne gangen, i april 2016, var innlagt på lungeavdelingen på Haukeland.
– De påsto at de aldri hadde hørt om rutinen med å ta luft ut av systemet, forteller Flaatten.
Pasienten endte opp med det som ifølge fylkeslegen er å betrakte som hjerneskade. Ved utskriving til opptreningssenteret klarte ikke vedkommende å gå på egen hånd, hadde betydelig nedsatt synsevne, svekket korttidshukommelse og redusert konsentrasjonsevne.
direktør for lungeavdelingen, Kahtan Al-Azawy, forteller at informasjonen om den nye behandlingsrutinen aldri nådde dem.
– KSK oppdaterte sine rutiner, uten at vi ble kjent med det. Det skjedde fordi det sentralt på sykehuset ikke var på plass en prosedyre som tilstrebet at nye rutiner ble implementert på andre avdelinger som utfører samme behandling, sier Al-Azawy.

Fylkeslegen: – Svært alvorlig

Etter feilen på lungeavdelingen, åpnet fylkeslege Helga Arianson tilsynssak. Hun oppdaget raskt at det samme hadde skjedd på Kirurgisk serviceklinikk et drøyt år i forveien.
I den ikke tidligere omtalte tilsynsrapporten, felte Arianson en hard dom over Helse Bergen for ikke å ha lært av feilen på KSK:
«At det var utarbeidet en ny og tryggere prosedyre var kjent i foretaket i lang tid uten at det ble iverksatt effektive tiltak . Lungeavdelingen har uttalt at de ikke kjente til den nye prosedyren og Seksjon for pasientsikkerhet opplyser at den nye prosedyren først ble gjort til felles prosedyre i hele foretaket etter den siste hendelsen», skrev fylkeslegen.

Ga direktøren ansvaret

Ifølge tilsynsrapporten ble de nye rutinene på KSK tatt i bruk i november 2015. Men lungeavdelingen ante altså ikke noe om dem, før de fem måneder senere påførte en pasient hjerneskade.
Pasienten fikk uforsvarlig helsehjelp, fastslo fylkeslegen.
« Den nye prosedyren kunne med sannsynlighet ha forhindret den siste hendelsen», skrev Arianson, og konkluderte:
«Helse Bergen HF v/ administrerende direktør har brutt kravet til systematisk styring og ledelse».
Les mer om saken hos NRK