Hadde trolig hjerteinfarkt – fikk ikke ambulansehjelp
Statens helsetilsyn fastslår at AMK i Østfold brøt kravet til forsvarlig virksomhet. To år etter at de fikk tilsendt saken til vurdering, melder Moss Avis (krever innlogging).
Saken oppsto i 2015 før den akuttmedisinske kommunikasjonssentralen – AMK – i Østfold ble slått sammen med Oslo og Akershus.
Tilsynssaken ble først behandlet av Fylkesmannen i Østfold. De sendte den videre til Statens helsetilsyn i oktober 2015. Nylig har konklusjonen kommet. Helsetilsynet beklager den lange saksbehandlingstiden.
Moss Avis har ikke fått innsyn i pasientens kjønn. Derfor blir pasienten beskrevet som hen i denne saken.
Sterke brystsmerter
En pasient fra mossedistriktet ringte 113 og varslet om sterke smerter i brystkassen og armene. Fastlegen hadde behandlet pasienten noen dager i forkant. Da var smertene av en slik art at de ble vurdert som typisk for senebetennelse.
Pasienten varslet nødsentralen at hen ikke mente det det var snakk om senebetennelse. Hen trodde ikke det var hjerteinfarkt, men meldte også at hjertet knyttet seg og at hen begynte å bli redd.
Ingen utrykning
Det som deretter skjedde er kjernen i saken og hvorfor det ble funnet brudd på forsvarlighetskravet. AMK-sykepleieren satt hastegraden på smertene til et så lavt nivå at det ikke førte til utrykning.
Pasienten ble satt over til mosseregionens legevaktsentral som igjen rådet hen til å kontakte fastlegen samme morgen. Pasienten fikk legetime samme dag. Det førte ikke til utrykning eller ambulanse, men registrering av hjerteaktivitet – EKG.
Da pasienten kom tilbake til ny legetime tre dager senere, var hen svært tungpusten med trykk i brystet. Hjerteregistreringen – EKG – viste og et annerledes resultat sammenlignet med dagene før og pasienten ble sendt i drosje til Sykehuset Østfold i Fredrikstad.
Der ble det avdekket et hjerteinfarkt som trolig hadde vart en stund. Pasienten ble sendt til Oslo universitetssykehus i ambulanse umiddelbart og fikk satt inn stent i en arterie i hjertet.
Klageren mente at feilvurderinger fra nødsentralen og fastlegen satt pasienten i livsfare.
Statens helsetilsyn vurderer at AMK-sykepleieren i samtalen ikke stilte nødvendige tilleggsspørsmål. Det burde gitt informasjon som hadde ført til at hastegraden ville blitt satt til et så høyt nivå at det hadde utløst alarmering av ambulanse og lege.
Helsetilsynet mener videre at det er grunn til å tro at opplæringen av AMK-sykepleieren ikke var tilstrekkelig, og at opplæring og vedlikehold av kunnskaper ikke ble tilstrekkelig vektlagt av ledelsen.