Den endelige behandling ved akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon er ofte perkutan koronar intervensjon eller koronar bypass-kirurgi. Begge metoder forutsetter diagnostisk koronar angiografi. Skal alle pasienter med akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon henvises til koronar angiografi? Og når i sykdomsforløpet bør pasientene angiograferes? spør Kaare Harald Bønaa, St. Olavs Hospital og Terje Steigen, UNN, i Tidsskrift for Den norske legeforening.
Hvert år innlegges omtrent 9 500 pasienter ved norske sykehus med akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI). @
Dette utgjør 70 % av alle med akutt hjerteinfarkt. Akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon er vanligvis forårsaket av ruptur eller fissur av et aterosklerotisk plakk i en koronararterie, med påfølgende trombedanning og myokardiskemi.
Den medikamentelle behandlingen består av antitrombotiske og antiiskemiske legemidler for å stabilisere plakket og motvirke iskemi.
Den endelige behandlingen er som regel revaskularisering ved perkutan koronar intervensjon og forsegling av det rumperte plakket med stent. Koronar bypass-kirurgi, den andre metoden for revaskularisering, utføres i dag hos under 10–20 % av pasientene. Begge metodene forutsetter koronar angiografi for å kartlegge utbredelsen av koronarsykdom.
Omtrent 5–10 % av pasientene med akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon er klinisk ustabile med hjertesvikt, kardiogent sjokk, vedvarende brystsmerter eller alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Det er godt dokumentert at disse pasientene bør angiograferes umiddelbart, gjerne innen to timer.
For klinisk stabile pasienter varierer anbefalingene. European Society for Cardiology anbefaler rutinemessig angiografi innen 24 timer etter innleggelse, mens European Acute Cardiovascular Care Association, som er en medlemsforening i European Society for Cardiology, har utredning innen 72 timer som indikator på behandlingskvalitet.
I amerikanske retningslinjer anbefales koronar angiografi innen 24 eller 72 timer, avhengig av risikoprofil. Et ekspertpanel nedsatt av Norsk cardiologisk selskap anbefalte i 2015 rutinemessig angiografi innen 24 timer, og styret i selskapet ga sin tilslutning til dette, men påpekte at det må foretas individuelle vurderinger.
I norske helseregioner er det ulike anbefalinger og store variasjoner i behandlingspraksis. I 2015 ble 21 % av pasientene under 80 år utredet med koronar angiografi innen 24 timer og 58 % innen 72 timer etter innleggelse. Norsk hjerteinfarktregister har siden 2015 benyttet invasiv utredning innen 72 timer som indikator på behandlingskvalitet ved akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon.
Vi mener det er tilfredsstillende dokumentasjon for at rutinemessig angiografi ved akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon gir helsegevinst, selv om det ikke er funnet effekt på dødelighet. Gevinsten er størst hos pasienter med økt risiko for kardiovaskulær død og hjerteinfarkt.
Vi mener at pasienter med akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon som er klinisk ustabile på grunn av hjertesvikt, kardiogent sjokk, vedvarende/residiverende brystsmerter, alvorlige hjerterytmeforstyrrelser eller som har et stort iskemisk område ved ekkokardiografi, bør henvises til umiddelbar koronar angiografi. Stabile pasienter bør som hovedregel henvises til koronar angiografi under sykehusoppholdet. Dette gjelder spesielt pasienter med økt risiko som ikke har kontraindikasjoner eller uttalt komorbiditet. Individuell riskostratifisering er essensielt.
Les mer om saken hos Tidsskriftet