SOS Alarm granskes etter flere feilprioriteringer

Tre hendelser ved SOS Alarm (nødnummer 112) i Sverige er anmeldt etter at symptomer ble feilbedømt hos alvorlig syke personer som ringte og ba om hjelp. En av pasientene var død når ambulansen kom fra. Det skriver Vårdfokus

Risikoen for at noe lignende skal skje igjen vurderes som stor.

Alle tre tilfeller er meldt inn som alvorlige hendelser til Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Myndigheten mener at de tiltak som SOS Alarm har gjort for å senke risikoen for lignende feilvurderinger i framtiden er rimelige. Men i høst vil de følge opp om tiltakene virkelig gjennomføres.

Forsto ikke alvoret

Et av tilfellene handler om en pasient som liggende på gulvet ringte 112 for å få hjelp av en ambulanse. Pasienten hadde kastet opp i flere dager og hadde smerter i ryggen og magen. Under samtalen var pasientens respirasjon påvirket.

Operatøren forsto ikke hvor alvorlige symptomene var og sendte derfor ikke en ambulanse med høy prioritet.

Da en SOS-sykepleier ringte pasienten en halvtime senere svarte ingen i telefonen. Sykepleieren ventet ti minutter, og ringte så opp igjen uten å få svar. Da ambulansen kom til stedet ble pasienten funnet død i hjemmet.

Kastet opp blod

Det andre tilfellet handler om en pasient som oppga til SOS-operatøren at han var alkoholiker. Pasienten hadde vondt i magen og hadde i noen timer kastet opp blod. Operatøren kontrollerte ikke vitalparametrene ordentlig, men vurderte at det ikke var behov for en akutt ambulanse.

En sykepleier kontaktet pasienten 45 minutter senere. Pasienten oppga å være kaldsvett, forvirret og hadde kastet opp store klumper med blod. Til tross for det ble ikke hastegraden økt. Da ambulansen kom til stedet ble tilstanden vurdert som svært alvorlig. Blodtapet var stort og pasientens sirkulasjon var påvirket. Han ble kjørt akutt inn til sykehuset.

Hjerteinfarkt feilvurdert

I det tredje tilfellet ringer en person for å få en ambulanse til samboeren som har fått store, plutselige smerter høyt oppe i magen og svetter kraftig. Den som ringte sa at det kunne dreie seg om brystsmerter.

Ettersom det kom fram i samtalen at pasienten hadde hatt magesmerter tidligere tolket operatøren det som at det var samme symptomer som tidligere, og henviste dem til å ringe legevaktstelefon 1177. Noen ordentlig kontroll av vitalparametrene ble ikke gjort, ifølge SOS Alarms egen internutredning som viser et ufullstendig intervju.

Paret ga seg ikke og ringte tre minutter senere på nytt til SOS Alarm som denne gangen varslet ut en ambulanse med høyeste prioritet. På vei til sykehus fikk pasienten hjertestans. To årer ble stentet i etterkant.

Tiltak

I samtlige tilfeller har SOS Alarm selv vurdert at feilprioriteringene skyldes at personellet har manglet kunnskaper om sammenhengen mellom ulike symptomer og sykdommer, og derfor gjort feil tiltak.

  • Nå er det startet en ny grunnutdanning for SOS-operatører og SOS-sykepleiere, med større fokus på helsekunnksap, sykepleiernes rolle og arbeidsmetodikk.
  • Personellet har fått kursing i akuttsykepleie.
  • Den medisinske beslutningsstøtten har blitt bearbeidet for at man lettere skal oppdage sammenhenger mellom visse symptomer og sykdommer.
  • En arbeidsgruppe skal gå gjennom den medisinske indeksen.
  • Siden januar 2016 gjennomføres gjennomlyttinger av nye medarbeidere, individuelt og i grupper, for å kvalitetssikre at gjeldende rutiner og arbeidsmetoder følges.
  • Samtlige medarbeidere får gjennomgått lydlogg årlig.

Les mer om saken hos Vårdfokus

Print Friendly, PDF & Email

Leave a Reply

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

*