Flere hundre pasienter årlig dør uventet ved norske sykehus. Det viktigste er å lære av feilene, sier fagdirektør til TV2.

I slutten av august skjedde det en alvorlig feil ved Haukeland universitetssykehus, som medførte at Djabrail (6) mistet livet.
Men Djabrail-saken er dessverre ikke unik. I fjor mistet over 400 mennesker livet som følge av feilbehandling.
Sykehusene er pliktig å melde inn hendelser som har medført eller kunne ha medført betydelig personskade.
Hittil i år har 7500 slike meldinger kommet inn til Helsedirektoratet. 
Til sammenligning ble det i 2016 meldt inn litt over 10.000 uønskede hendelser totalt.
– Tallene er jo egentlig bare toppen av isfjellet. Det er dårlig kultur på dette i sykehusene. Vi er langt unna å rapportere riktige tall, sier Olav Røise.
Han var kjent som en av de mest profilerte klinikkdirektørene på Oslo universitetssykehus, fram til han sluttet i desember 2015.

Gal kultur

Han trekker fram flere grunner til at tallene fra Meldeordningen ikke går ned. Blant annet mener han det som ansatt kan være vanskelig å varsle om hendelser, fordi du blir sett på som illojal.
Derfor varsles det ikke – og mange steder varsles det ikke direkte til tilsynet, men i linjen til ledelsen i stedet.
– Så tas det ikke alvorlig av sykehusets ledelse. Jeg sier ikke at sykehusene ikke synes det er ille, men fokuset på hendelser står ikke i samsvar med hvordan det bør håndteres. Det man fokuserer på går på tall og økonomi. Alle synes det er forferdelig, men det er dessverre ikke et ledelsesfokusert område.

Foretaksbøter

I tilfeller som får store konsekvenser for pasientene, mener den tidligere klinikksjefen at Helsetilsynet burde tatt i bruk foretaksbøter som svir.
– Det er jo økonomien som er mest i fokus, og slike hendelser får ingen store kostnader for sykehusene i dag, bare for pasientene.

Lærer ikke nok av feilene

Etter de mest alvorlige hendelsene holdes det kurs i hendelsesanalyser. Dette ble blant annet gjort i Djabrail-saken ved Haukeland.
– Tallene omfatter ikke alle hendelser som skjer i sykehusene, fordi sykehusene har forskjellig meldekultur. Vi tror at vi får inn melding om nesten alle av de mest alvorligste tilfellene, sier han.
– Men vi lærer ikke nok av feilene som blir gjort, vi kan alltids lære mer. Sykehusene kan bli grundigere i analysene sine for å se bakenforliggende årsaker og ikke bare personen som gjorde feilen, sier Flesland.
Les mer om saken hos TV2