Fokus på sepsis: Skjult seriemorder

Nye sepsiskriterier prehospitalt fokuserer på respirasjonsfrekvens, lavt blodtrykk og endret mental status. Sepsis har høyere dødelighet enn STEMI-infarkter. Derfor er det viktig å mistenke tilstanden tidlig. Prehospitalt personell har en viktig rolle.

IV-inngang er viktig ved mistanke om sepsis. Illustrasjonsfoto: Thinkstock

Av Rune Aalvik, medisinsk rådgiver i ambulansetjenesten og luftambulanselege i Helse Bergen.
Forkortet fra fagartikkel i Ambulanseforum nr. 1 2017, ønsker du å abonnere – sjekk her.

De alvorlige infeksjonene kaller vi sepsis. I dagligtale brukes ofte sepsisbegrepet som om det dreier seg om en spesifikk sykdom, det er imidlertid viktig å skjønne at dette ikke er tilfelle.

Test deg selv: Hva kan du om sepsis? 

JAMA: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

Det finnes ikke kliniske tester, billeddiagnostikk eller klinisk kjemisk prøver som alene kan vise at det
dreier seg om sepsis. Siden infeksjonssykdom er så vanlig, sier det seg selv at vi ikke kan behandle alle på sykehus.

Vi kan heller ikke behandle alle infeksjoner utenfor sykehus med antibiotika siden det ville ført til et stort problem med antibiotikaresistens.

Les også: To av tre med sepsis får ikke adekvat behandling

Forskning i Sverige: Sepsis oppdages ofte sent

Man har derfor forsøkt å bruke det som finnes av kunnskap til å identifisere infeksjonspasienter som er i risiko for å få et mer alvorlig sykdomsforløp.

Fra SIRS til SOFA

I 1991 kom den første internasjonale sepsis-definisjonen (Sepsis 1). Forståelsen av patofysiologien den gang tilsa enkelt fortalt at man utviklet sepsis fordi immunapparatets respons førte til et overskudd av inflammasjon som drev tilstanden fremover.

Tidligere: Lær deg nye sepsis-kriterier. Fra SIRS til SOFA

For å identifisere pasientene som hadde dette overskuddet av inflammasjon satte man opp fire SIRS-kriterier. Hvis pasienten hadde en infeksjon og samtidig oppfylte to eller flere av SIRS-kriteriene, definerte man dette som sepsis.

I 2001 ble sepsisdefinisjonen revidert (Sepsis 2). Noen små justeringer ble gjort, men det forelå ikke data som i stor grad kastet nytt lys over tilstanden. Dermed forble sepsisdefinisjonen i det store og hele uendret.

Det har vært et problem at definisjonen til to av fire SIRS-kriterier var for uspesifikke – altså at svært mange kom inn under sepsisbegrepet uten at de nødvendigvis var alvorlig syke. Samtidig viste også noen studier at man godt kunne ha en alvorlig infeksjon uten at man hadde utfall i SIRS-kriteriene.

I tiden etter 1991 har man fått en dypere forståelse av patofysiologien i sepsis. Man har sett at det ikke bare handler om overskudd av inflammasjon, men en tidlig aktivering av både pro-og antiinflammatoriske responser i immunapparatet. Det foregår også store endringer i ikke-immunologiske systemer som kardiovaskulært, nevralt, det autonome nervesystemet, bioenergetisk, metabolsk og i koagulasjonssystemet.

I fjor hadde definisjonen av sepsis overlevd i 25 år, og med denne bakgrunnen ble den avløst av en ny definisjon som har fokus på organdysfunksjon i stedet for grad av inflammasjonsrespons (Sepsis 3):

«Sepsis er en livstruende organdysfunksjon utløst av en uhensiktsmessig vertsrespons mot en infeksjon»

Sagt på en enklere måte er sepsis en livstruende tilstand som oppstår når kroppens respons på infeksjon ødelegger ens eget vev og organer.

SIRS-kriteriene anses fortsatt som gode indikatorer på om pasienten har en infeksjon, men i mindre grad om infeksjonen gjør at kroppen begynner å skade sine egne celler og dermed utvikler sepsis.

For å få brukt den nye definisjonen i praksis må det altså letes etter organsvikt. På intensivavdelingene har man tradisjon for å skåre tilstandens alvorlighetsgrad ut fra organsvikt, og det finnes store mengder med pasientdata på dette. Et mye brukt skåringssystem er SOFA-score som skårer pasientene ut fra status på respirasjon, koagulasjon, lever, kardiovaskulært, CNS og nyrefunksjon.

SOFA-skår anslår risiko for død

Graden av organsvikt målt ut fra SOFA-skår er assosiert med risiko for død i poenggruppen pasienten tilhører. En infeksjonspasient med SOFA-skår på to eller mer har organsvikt og en dødelighet på minst 10 prosent, og vi kan si at pasienten har sepsis. Det samme gjelder hvis pasienten har en kronisk tilstand som gir SOFA-poeng der man får en infeksjonsutløst økning på minst to poeng.

En slik skåring krever imidlertid alltid blodprøver, og hvis pasienten er dårlig må også vasoaktiv behandling («pressor») og respiratorverdier inngå i vurderingen.

I ambulansehverdagen blir imidlertid en slik skåring mer av akademisk interesse all den tid at man ikke har disse verdiene tilgjengelig.

Prehospital vurdering

Gjennomgang av store mengder pasientdata har gjort det mulig å identifisere noen få, enkle parametre som på samme måte er assosiert med risiko for infeksjonsdød og kan brukes prehospitalt.

Disse parameterne kalles qSOFA (quick SOFA) og består av en respirasjonsfrekvens over 22, endret mental status (GCS<15) og systolisk blodtrykk under 100.

Utfall i to av tre qSOFA kriterier beskriver økt risiko for død mer presist enn to av fire SIRS-kriterier. Det å ha utfall i to eller mer av disse tre kriteriene er nesten like sterkt assosiert med dødelighet på 10 prosent eller mer når de er forårsaket av infeksjon.

Til sammenligning er totaldødelighet for påvist STEMI 8,1 prosent.

Septisk sjokk

Både den nye og den gamle sepsisdefinisjonen omtaler septisk sjokk som en mer alvorlig utgave av sepsis. Tidligere var dette definert som hypotensjon på tross av adekvat volumbehandling. Imidlertid var det flere opp- fatninger av hva som skulle defineres som hypotensjon og hva som skulle oppfattes som adekvat volumbehandling, og dette gjorde det svært vanskelig å finne gode tall for dødelighet.

I den nye definisjonen kaller man det septisk sjokk hvis sepsispasienten har hypotensjon som krever vasopressor for å holde MAP≥65 og man måler et laktatnivå på >2 mmol/L.

Dersom dette er tilfelle, er det en dødelighet i gruppen på over 40 prosent.

Hovedregelen er raskt til sykehus

Pasienter med sepsis skal som hovedregel raskt til sykehus for behandling. Tidlig antibiotikabehandling er avgjørende for et vellykket resultat, og tidlig organstøttende behandling som oksygen og væske kan også bedre prognosen betydelig.

Hvis det er lang transporttid til sykehus, må legevaktslege vurdere å starte antibiotikabehandling prehospitalt.

Gi IV-tilgang og ta blodprøve

Pasienter med sepsis bør så snart transport er startet få innlagt intravenøs tilgang.

Det er viktig å få tatt blodkultur av pasienten før antibiotika gis, og hvis man er nøye med klorhexidinvask før stikkingen kan man trekke ut blod fra venflon til blodkulturmedium som lege oftest har tilgjengelig. Hvis lege ikke er til stede eller ikke har blodkulturmedium tilgjengelig, kan en nødløsning være å fylle 10-20 ml blod i en sprøyte. Sprøyten må korkes og oppbevares så sterilt som mulig, og blodet må så snart som mulig overføres til et blodkulturmedium.

Ambulansepersonell har ikke mulighet for definitiv behandling av sepsis, men kan ha avgjørende betydning ved å kjenne igjen tilstanden, starte rask transport mot riktig behandlingsnivå og gi organstøttende behandling underveis.

Print Friendly

Leave a Reply

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

*