Sykehuset Innlandet HF innfører sju strakstiltak for å bedre pasientsikkerheten ved SI Kongsvinger, og setter også i verk et bedre kontrollsystem for å følge opp de funn som er gjort i vårens undersøkelser fra helseforetakets side, ifølge en pressemelding.
På bakgrunn av flere år med mindre tilfredsstillende resultater på nasjonale kvalitetsindikatorer knyttet til «30 dagers overlevelse», er det besluttet å gjennomføre såkalte «mortalitetsanalyser» ved alle divisjoner i Sykehuset Innlandet HF. Arbeidet startet våren 2016 ved SI Kongsvinger. Metoden for mortalitetsundersøkelse som er valgt er «50 – siste dødsfall», en internasjonalt anerkjent metode utviklet av «Institute for Healthcare Improvement» og anbefalt av det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet.

Avdekker svikt

Analysen avdekker svikt på flere områder i forhold til god praksis. Blant annet:
• Kritisk syke pasienter (triage oransje og rød) blir mottatt av turnuslege og får ikke tilsyn av LIS (lege i spesialisering) eller spesialist i mottak.
• Pasienter mangler planer for behandling og observasjon når de forlater akuttmottak.
• Manglende rutine for at spesialist kvalitetssikrer diagnose, plan for behandling og observasjon, og tilser pasienten senest påfølgende dag.
• Manglede rutiner for måling og dokumentasjon for vitale parametere og oppfølging av avvik knyttet til dette.
• Manglende dokumentasjon på regelmessig tilsyn av lege.
• Manglende rutine for å sette HLR- i henhold til gjeldene prosedyre og forskrift.
Disse funnene medførte at Fylkeslegen i Hedmark ble underrettet og en ba om råd i håndteringen av saken.

Sju strakstiltak innføres

Tilsynet har medført at divisjonsledelsen ved SI Kongsvinger innfører sju strakstiltak for å bedre pasientsikkerheten. De sju tiltakene er:
• Ankomstjournal skal inneholde tentativ diagnose, plan for behandling og konkret plan for observasjon. Journal skrevet av turnuslege eller uerfaren LIS (lege med mindre enn to års praksis) skal inneholde en referanse til hvilken LIS eller overlege som har vært involvert i planleggingen av behandling og observasjon for den aktuelle pasienten.
• Dersom turnuslege er alene på sykehuset ved mottak av øyeblikkelig hjelp skal det alltid konfereres med sekundær eller tertiærvakt i etterkant og igjen skal journalen inneholde referanse til hvem man har snakket med og hvilke beslutninger som ble fattet.
• Pasienter som triageres rød eller orange skal vurderes av erfaren LIS eller spesialist i akuttmottak i henhold til retningslinjene og legen skal dokumentere i journal.
• Alle innlagte pasienter skal ha tilsyn av erfaren LIS eller overlege innen 12 timer etter mottak med påfølgende journalnotat.
• Alle innlagt pasienter skal ha utfylt MEWS-skjema.
• Ved innleggelse i sengepost skal det skrives journalnotat på pasienten minimum hver annen dag og daglig ved kritisk sykdom.
• Ved dødsfall skal det alltid skrives et eget notat som beskriver omstendighetene rundt dødsfallet.
- De konkrete strakstiltakene skal sikre pasientene forsvarlig spesialisthelsetjeneste også gjennom sommeren. Det er påpekt ovenfor divisjonen viktigheten av at tiltakene virker etter hensikten, sier Toril Kolås, fagdirektør i Sykehuset Innlandet HF.
Les hele pressemeldingen hos Sykehuset Innlandet